Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar – Abordagem
Custo-efetiva
Euclides F. de A.
Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
12/04/2009
INTRODUÇÃO
A embolia pulmonar
é uma das principais causas de óbito hospitalar, representando aproximadamente
10% dos óbitos dos pacientes internados. Além disso, associadamente às
consequências da trombose venosa profunda, é motivo de grande morbidade, em
decorrência de síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar secundária.
Sem profilaxia
adequada, 40 a 60% dos pacientes clínicos e cirúrgicos de alto risco
desenvolvem trombose venosa profunda (TVP) e uma parcela destes pacientes
desenvolverá tromboses mais proximais, com maior risco de embolia pulmonar.
Logo, é necessário que todo paciente
internado tenha o seu risco de tromboembolismo venoso avaliado, e que, nos
pacientes de maior risco, seja instituída profilaxia precoce.
As recomendações a
seguir baseiam-se nas recomendações do American College of Chest Physicians,
publicadas em 2008. Como é um tratamento que deve ser instituído para grande
parte dos pacientes internados, é necessário instituir preferencialmente as
medicações de menor custo, como a heparina
não-fracionada (heparina comum), para não onerar ainda mais o sistema de saúde. As heparinas
de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina e nadroparina) são mais caras e,
portanto, são indicadas preferencialmente nas artroplastias de quadril,
artroplastias de joelho e nos pacientes
com trauma, que são as únicas situações em que se demonstrou benefício em
relação às heparinas não-fracionadas na profilaxia de tromboembolismo venoso.
O consenso também
cita como alternativas de profilaxia em alguns casos o Fondaparinux ou a
varfarina, que não serão comentadas nesta revisão pela pouca disponibilidade do
primeiro e pela necessidade de monitoramento relacionada à segunda medicação.
PACIENTES CLÍNICOS
Apesar de o
tromboembolismo venoso ser considerado principalmente em pacientes com cirurgia
e trauma recente, 50 a 70% das embolias pulmonares ocorrem em pacientes
clínicos, e este risco pode ser reduzido em 70% com profilaxia adequada.
Recomendações
Indicar profilaxia nos pacientes clínicos admitidos
no hospital com insuficiência cardíaca ou doença respiratória severa.
Indicar profilaxia nos pacientes acamados e com um
ou mais fatores de risco adicionais, incluindo câncer, tromboembolismo prévio,
sepse, doença neurológica aguda e doença inflamatória intestinal.
Em pacientes admitidos em unidades de terapia
intensiva, é indicada a tromboprofilaxia para a grande maioria dos pacientes. Podem ser usados na profilaxia heparinas de baixo
peso molecular ou heparina não-fracionada.
Esta é preferível pelo menor custo,
sendo utilizada na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.
Nos pacientes clínicos com contraindicação à
profilaxia medicamentosa, é recomendado tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão
gradual (mais baratas) ou compressão pneumática intermitente.
PACIENTES
CIRÚRGICOS
O tipo e a extensão
da cirurgia são os principais determinantes do risco de tromboembolismo venoso,
devendo ser avaliados também outros fatores de risco independentes, como
câncer, tromboembolismo prévio, imobilidade prolongada, idade avançada e
obesidade. É importante ressaltar que,
para os pacientes nos quais for indicada a profilaxia, esta geralmente deve ser
mantida até a alta hospitalar.
Cirurgias de Baixo
Risco de Tromboembolismo
Pacientes
submetidos a cirurgias de pequeno porte ou laparoscopias em pacientes sem
fatores de risco adicional – estimular
deambulação precoce.
Cirurgias com Risco
Moderado de Tromboembolismo
Em procedimentos
maiores (p.ex., cirurgias torácicas, urológicas, abdominais, ginecológicas)
para doenças benignas, indicar profilaxia com heparinas de baixo peso molecular
ou heparina não-fracionada. Esta é preferível pelo menor custo, sendo utilizada
na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas ou a cada 8 horas.
Cirurgias com Alto
Risco de Tromboembolismo
Em procedimentos
maiores em doenças malignas ou cirurgias bariátricas, indicar profilaxia com
heparinas de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada. Esta é preferível
pelo menor custo, sendo utilizada na
dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.
Cirurgias com Risco
Particularmente Alto de Tromboembolismo
Nas cirurgias em
pacientes com múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso, é
recomendado que a profilaxia medicamentosa seja associada a métodos mecânicos.
Cirurgias em
Pacientes com Alto Risco de Sangramento
Nos pacientes
cirúrgicos com alto risco de sangramento, é recomendada a utilização de
tromboprofilaxia mecânica com meias de compressão gradual (mais baratas) ou compressão pneumática
intermitente. Quando o risco de sangramento diminuir, é recomendado que a profilaxia
medicamentosa seja associada ou que substitua a profilaxia mecânica.
Cirurgias
Ortopédicas
Artroplastia de
Quadril ou Joelho
Utilizar heparina
de baixo peso molecular na dose indicada para pacientes de alto risco,
iniciando 12 horas antes do procedimento ou 12 a 24 horas após.
Alternativamente, iniciar na metade da dose de alto risco 4 a 6 horas após o
procedimento.
Para pacientes com
alto risco de sangramento, é recomendada a profilaxia mecânica com meias de
compressão elástica ou compressão pneumática intermitente, e, quando o risco
diminuir, é recomendado que a profilaxia medicamentosa substitua ou seja
adicionada à profilaxia mecânica.
Cirurgia para
Fratura de Quadril
É recomendada
profilaxia de rotina com heparina de baixo peso molecular ou heparina
não-fracionada (preferencial pelo baixo custo), na dose de 5.000 unidades a cada 8 horas.
Nos pacientes com
fratura de quadril nos quais a cirurgia será adiada, é recomendada a profilaxia
assim que possível, antes da cirurgia programada.
Duração da
Profilaxia
Pacientes submetidos
à artroplastia de joelho devem receber profilaxia por no mínimo 10 dias, e
pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou com fratura de quadril devem
receber profilaxia por mais de 10 dias, podendo se estender até 35 dias
conforme o caso.
Neurocirurgia
É recomendada
profilaxia de rotina com compressão pneumática intermitente. Alternativas
aceitáveis à compressão pneumática são heparina de baixo peso molecular ou
heparina não-fracionada. Em pacientes com risco particularmente alto, é
recomendável a associação de métodos mecânicos e farmacológicos.
Trauma
É recomendada a
tromboprofilaxia de rotina para todos os pacientes com trauma maior. Na
ausência de contraindicações, é recomendado iniciar heparina de baixo peso
molecular assim que a administração da medicação for segura. Em pacientes em
que for contraindicado, é recomendado iniciar profilaxia com meias de
compressão elástica ou compressão pneumática intermitente.
Lesões Medulares
É recomendado
profilaxia de rotina. Para os pacientes em que não há mais risco de
sangramento, iniciar com heparina de baixo peso molecular ou heparina
não-fracionada, possivelmente associadamente a métodos mecânicos.
Nos pacientes nos
quais houver contraindicação devido a risco de sangramento, é recomendada a
profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente ou meias de
compressão gradual.
Queimaduras
Pacientes com
queimaduras e fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso (idade
avançada, obesidade, queimaduras extensas ou em membros inferiores, pacientes
com trauma em membros inferiores associados, utilização de cateter femoral,
imobilidade prolongada) devem receber profilaxia com heparina de baixo peso
molecular ou heparina não-fracionada. Em pacientes com alto risco de
sangramento, é indicada a utilização de métodos mecânicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Geerts
WH, Bergqvist D, et al. Prevention of
venous thromboembolism. Chest. 2008;133;381S-453S.
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