ALGUNS DETALHES DA COBERTURA PARA OPME

MEDIDA PROVISÓRIA No 1.730-7, DE 7 DE DEZEMBRO DE 1998

 

Altera dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 62 da Constituição, adota a seguinte Medida Provisória, com força de lei:

Art. 1o Os dispositivos abaixo indicados da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passam a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 3o Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:

"Art. 5o ....................................................................................................................

I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

"Art. 9o Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei e até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que trata o art. 1o só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à saúde se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e com seus produtos registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o disposto no art. 19.

§ 1o O descumprimento das formalidades previstas neste artigo não exclui a responsabilidade pelo cumprimento das disposições desta Lei e dos respectivos regulamentos.

§ 2o A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados." (NR)

"Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

 

 

Conforme a LEI 9656, estão excluídas da cobertura as despesas com:

·         procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

·         fornecimento de medicamentos e materiais (inclusive próteses e órteses) importadas não nacionalizadas, entendidos como aqueles não importados legalmente, segundo as exigências de normas técnicas e sanitárias vigentes, carentes de registro na ANVISA;

·         fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico

IMPORTANTE:

Os OPME nacionalizados (importados legalmente e com registro junto à ANVISA), têm cobertura contratual, mesmo que exista similar nacional.