AUDITORIA ANALÍTICA
OBJETIVO
Dada a implantação da
Norma Operacional Básica (NOB) 1/96, as atividades de auditoria analítica devem
apontar para uma reordenação do modelo de atenção à saúde, valorizando os
resultados advindos de programação com critérios epidemiológicos e desempenho
com qualidade, encaminhando para a superação dos mecanismos tradicionais,
centrados no faturamento de serviços produzidos.
PRODUTOS
A auditoria analítica,
visando um impacto positivo nas condições de saúde da população, permite:
• subsidiar o processo de
programação pactuada e integrada em sua elaboração ou reprogramação;
• alterar o processo de
gerenciamento da rede de serviços;
• implantar novas rotinas
de controle e/ou auditoria operacional;
• modificar as normas de
regulação e/ou protocolos do sistema de saúde;
• alimentar o processo de
decisão do gestor a partir da identificação de situações que comprometam o bom
andamento da prestação de serviços.
AUDITORIA, CONTROLE E
PROGRAMAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Na proposta de auditoria
analítica do Distrito Sanitário, consideramos um modelo gerencial
descentralizado, no qual os gerentes de unidades próprias tenham a responsabilidade
de otimizar a utilização dos recursos, físicos e humanos, como também a busca
de fatores externos à unidade e necessários ao bom desenvolvimento das ações de
saúde planejadas para o seu território.
Ainda na gerência da
unidade própria, consideramos a responsabilidade de avaliar e controlar
unidades conveniadas e contratadas existentes no mesmo espaço geográfico de
abrangência e também o encaminhamento a serviços de saúde fora de seu
território, conforme encontra-se previsto na NOB 1/96, buscando a melhor
relação custo/benefício.
Dada a dificuldade de
implantação de um sistema de custos, propomos trabalhar com indicadores
quantitativos que permitam inferir a relação custo/benefício. Entre estes,
adotamos a concentração de atendimento para a resolução do problema apresentado
pelo cliente, verificada através da repetição de atendimento na mesma ou em
diversas unidades de saúde. Esse indicador está estreitamente relacionado à
taxa de cobertura da unidade e ao percentual de encaminhamento a outras
unidades de maior complexidade e/ou resolubilidade.
Em seguida, consideramos
que o gestor conta com um nível intermediário de auditoria e avaliação,
composto por equipe técnica designada pelo gestor, com a função de monitorar a
prestação de ações de saúde no território e retroalimentar o processo de
planejamento, principalmente quanto às ações a serem programadas, visando a
reorganização do modelo assistencial, expressada pelo sistema de referência e
contra-referência de clientes.
A auditoria analítica tem
como ponto culminante subsidiar as atividades de avaliação dos conselhos de
saúde do Distrito Sanitário.
Considerando que o impacto
de algumas ações de saúde dependem do tempo em que são operadas, torna-se
necessário que a auditoria analítica tenha acesso direto a alguns sistemas de
informações. Por exemplo: ações visando a diminuição de óbitos de crianças
desnutridas obterão melhores resultados se o sistema de informação contar com
busca ativa e não depender de sistemas oficiais,cujo tempo de disponibilização
de dados torna ineficazes as ações de intervenção.
As premissas acima
expostas permitem identificar locus hierarquizados de desenvolvimento das
atividades de auditoria analítica.
PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DA
AUDITORIA ANALÍTICA
• Plano de saúde do
Distrito Sanitário
• Programação Pactuada
Integrada (PPI)
• Relatório de auditoria
operacional
• Cadastro da rede de
serviços
• Banco de dados dos
atendimentos ambulatorial e hospitalar
• Banco de dados de
mortalidade, vigilância epidemiológica e ambiental
• Prontuários dos
pacientes
• Entrevistas com usuários
OPERACIONALIZAÇÃO
A partir dos instrumentos
mencionados no item anterior, podem-se elaborar indicadores quantitativos que,
agregados à caracterização da população quanto a sua composição por faixa
etária e sexo, dependência do Sistema Único de Saúde, perfil sócio-econômico e
existência de mecanismos que tornem possível o controle social, permitem
monitorar e identificar distorções que impliquem a reprogramação de ações e/ou
reorganização dos serviços.
Em análise comparativa, a
auditoria analítica considera:
• os indicadores no
período de análise e em relação a uma série histórica;
• os indicadores do
distrito com os de outros distritos da região ou com os de mesmo porte;
• os indicadores do
Distrito Sanitário com os parâmetros preestabelecidos na programação.
A seguir, relacionamos os
indicadores mais utilizados para avaliação e controle do sistema de saúde,
englobando os modelos assistencial e gerencial.
INDICADORES DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
A utilização de
indicadores de prestação de serviços como alerta para identificação de
distorções que necessitem instaurar auditorias, rever o planejamento de ações
de saúde ou a organização dos serviços, tem sido crescente, pois permite que
essa atividade não tenha caráter policialesco, verificando não apenas a ação
isolada e sim o impacto de um conjunto de ações nas condições de saúde da
população e no financiamento do setor.
A metodologia de
utilização de indicadores quantitativos para inferir a qualidade das ações e seu
impacto nas condições de saúde possibilita diferentes graus de detalhamento e
deve ser dinâmica, conforme o resultado das ações de auditoria e/ou de
reorganização dos modelos assistencial e gerencial.
Para aplicação dessa
metodologia é fundamental conhecer:
• os conceitos definidos
pelo sistema de informação do distrito;
• a formulação de
indicadores e suas diferentes aplicações. Os indicadores mais utilizados são
apresentados sob as seguintes formas:
I – Taxas percentuais:
• de grupos de procedimentos
em relação a outro grupo de procedimentos. Por exemplo: taxa de solicitação de
exame “A” nas consultas médicas;
• de grau de alcance da
meta estabelecida no processo de planejamento ou por instituições que
claramente trabalham a questão da qualidade das ações de saúde.
II – Número de atividades
em determinados grupos de procedimentos ou de clientes expostos ao procedimento.
Por exemplo: número de consultas médicas prestadas às gestantes da unidade “A”.
A formulação de
indicadores quantitativos deve passar pelas seguintes etapas:
I. A seleção da
abrangência territorial, que consiste em determinar o espaço geográfico em que
o indicador será elaborado. Essa seleção pode variar entre a definição de uma
única unidade ou do conjunto de unidades com características territoriais, por:
• área de ocorrência –
utilizando os dados das unidades localizadas no espaço geográfico e sob
responsabilidade do Distrito Sanitário. Como área de ocorrência, o gestor pode
optar por avaliar uma única unidade, um conjunto de unidades com
características semelhantes, tais como hospital geral ou unidades
filantrópicas, ou ainda todas as unidades da área de ocorrência;
• área de residência –
utilizando os dados de prestação dos serviços de saúde a clientes sob sua
responsabilidade, calculando o indicador referente à população residente no
Distrito Sanitário. Nesse caso, o gestor poderá agregar os dados conforme a
organização dos serviços, avaliando desde um único bairro até o distrito como
um todo.
II – A seleção do tipo de
prestador, que consiste em determinar o agrupamento de unidades a serem
consideradas no cálculo do indicador:
• unidades próprias
• unidades filantrópicas
• unidades universitárias
• unidades hospitalares em
psiquiatria
• maternidades
• outras
III – A seleção de
período, que determina a data inicial e final de produção em que os dados serão
consolidados para o cálculo do indicador selecionado. A avaliação em períodos
seqüenciais dá ao gestor a série histórica, considerada fundamental nas
análises de taxas de incrementos e de tendência da evolução:
• mês
• trimestre
• semestre
• ano
IV – Seleção de grupo de
procedimentos, que consiste em definir os códigos de procedimentos dos sistemas
de informação ambulatorial e hospitalar que serão considerados na elaboração do
indicador.
V – Seleção de
indicadores, que determina o alvo da avaliação e controle. Deve estar sempre
relacionado com as atividades previstas no processo de planejamento,
independentemente de gerar ou não auditorias operacionais. O gestor poderá
optar por trabalhar com indicadores gerados a partir de procedimentos
individuais; porém, propomos que a análise tenha início com indicadores de
grupo de procedimentos e, quando necessário, aumente o grau de detalhamento até
identificar melhor a ocorrência de distorções.
Indicadores mais
utilizados na auditoria analítica
I – Gasto “per capita”:
refere-se ao gasto médio por usuário potencial, podendo ser geral ou em grupos
específicos.
II – Média de permanência
de internação: número de dias que, em média, os usuários ficam hospitalizados.
III – Taxa de abandono:
proporção de usuários que não receberam a quantidade total de atendimentos
previsto em um programa.
IV – Taxa de alcance de
meta: proporção de procedimentos realizados em relação ao total de
procedimentos programados.
V – Taxa de cesárea:
proporção de partos pelo procedimento cesariano em relação ao total de partos.
VI – Taxa de cobertura:
taxa de usuários, em geral ou de grupos de atendimentos específicos, atendidos
em determinada ação ou programa de saúde.
VII – Taxa de
concentração: quantidade de procedimentos prestados aos usuários em geral ou em
grupos de usuários com atendimentos específicos.
VIII – Taxa de
divergência: entre procedimento autorizado e cobrado, detectada mediante a
comparação do procedimento registrado por ocasião da autorização do
procedimento e o registrado na cobrança.
IX – Taxa de
encaminhamento: proporção de usuários que não recebem alta ambulatorial após o
atendimento e são encaminhados para serviços de apoio à diagnose ou terapia em
unidades de atendimentos mais ou menos complexos.
X – Taxa de evasão:
atendimento de usuários em local diferente da sua área de residência.
XI – Taxa de incremento:
proporção de acréscimo ou decréscimo da produção ou pagamento de um
procedimento, de um período em relação a outro anterior.
XII – Taxa de internação:
proporção de usuários que foram internados em relação ao número de usuários potenciais
para esse tipo de atendimento.
XIII – Taxa de invasão de
serviço: atendimento de usuários residentes fora do local de ocorrência.
XIV – Taxa de mortalidade
hospitalar: proporção de óbitos em atendimento hospitalar.
XV – Taxa de solicitação
de diagnose ou terapia: proporção de procedimentos solicitados sobre o grupo de
consultas médicas.
• taxa de solicitação de
patologia clínica nas consultas médicas
• taxa de solicitação de
radiologia clínica nas consultas médicas
• taxa de solicitação de
fisioterapia nas consultas médicas
• taxa de solicitação de
quimioterapia nas consultas médicas
• taxa de solicitação de
radioterapia nas consultas médicas
• taxa de solicitação de
SADT nas consultas médicas
XVI – Taxa de solicitação
da UTI: proporção de utilização da unidade de terapia intensiva no total de
internações e diárias pagas.
• nas internações
• nas diárias
XVII – Taxa de repetição
de atendimento: atendimento ao mesmo usuário, mesmo que não seja no mesmo
procedimento, em espaço de tempo de 90 dias.
XVIII – Taxa de
resolubilidade: proporção de casos resolvidos em relação ao total de casos
atendidos.
XIX – Taxa de utilização:
proporção de uso da capacidade potencial física ou de recursos humanos
destinados à determinada atividade.
• capacidade física (por
exemplo, de consultório médico)
• capacidade de recursos
humanos (por exemplo, de médico)
• capacidade potencial
física no mês
• capacidade potencial de
recursos humanos no mês
Exemplos de indicadores na
auditoria analítica
Sistema de saúde
Mortalidade:
• mortalidade infantil e
seus componentes neonatal e infantil tardia;
• causas de mortalidade
infantil;
• índice de
natimortalidade;
• taxa de mortalidade
perinatal;
• taxa de mortalidade
materna;
• incidência de óbitos por
doenças preveníveis;
• incidência de óbitos por
causas violentas em relação a outros municípios do mesmo porte;
• incidência de óbitos por
sintomas e estados mórbidos mal definidos e a existência de serviço de
verificação de óbitos.
Meio ambiente:
• níveis de cloro e flúor
na água;
• relação entre as
condições de ambientes de trabalho e o nível de saúde da população.
Financiamento:
• taxa de aplicação do
orçamento municipal no setor da saúde;
• perfil dos gastos no
setor com despesas de custeio e investimento;
• custo médio do
atendimento, por procedimento e grau de complexidade da unidade;
• participação de cada
esfera de governo no financiamento do atendimento ambulatorial;
• fontes de financiamento
do atendimento hospitalar.
Atendimento ambulatorial
Acompanhamento da agenda e
produtividade:
• taxa de alcance da
agenda;
• taxa de atendimento em
pronto atendimento;
• concentração de
atendimento/hora trabalhada e hora contratada.
Concentração de
atendimento:
• procedimento médico por
habitante/ano (considerar taxas de invasão/evasão);
• procedimento
odontológico por habitante/ano;
• atendimento médico por
alta de paciente;
• atendimento básico por
procedimento médico;
• procedimento médico em
atividades programáticas (crianças, gestantes, hipertensos, etc.).
Cobertura:
• da unidade na população
da área de abrangência;
• da unidade na população
do município;
• do setor público na
população do município;
• da atividade
programática na população alvo (crianças, vacinação, gestantes,hipertensos,
etc.);
• taxa de abandono em
atividades programáticas.
Grau de alcance de metas:
• procedimentos programados (físico e
orçamentário);
• rendimento por hora de
profissional cadastrado (médico, odontólogo, nível médio, etc.);
• utilização da rede
física (consultório médico, consultório odontológico,sala de pequena cirurgia,
sala de cirurgia ambulatorial e leito de observação);
• atividades programáticas
– citologia oncótica, ações coletivas, etc.
Sistema de referência do
atendimento ambulatorial:
• inserção das unidades no
modelo assistencial do Distrito Sanitário;
• inserção do município no
modelo assistencial da região.
Perfil da produção:
Analisar separadamente os exames
realizados em decorrência de atendimentos internos da unidade dos solicitados
por outras unidades.
• taxa de solicitação de
exames de patologia clínica (proporção de procedimentos);
• taxa de exames
radiológicos;
• taxa de Serviços de
Apoio à Diagnose e Terapia;
• procedimentos realizados
e a estrutura física da unidade (consulta
médica com observação em
unidade desprovida de leitos);
• procedimentos realizados
e os recursos humanos cadastrados na unidade (consulta de enfermeiro onde não
há cadastro desse profissional);
• proporção entre os
procedimentos de um mesmo grupo (ortopedia:
provisórios, tratamento e
revisões);
• taxa de incremento dos
procedimentos;
• participação por tipo de
prestador nos grupos de procedimentos médicos, básicos, odontológicos e de
SADT.
Perfil do atendimento:
• causas de atendimento
hospitalar e as atividades programáticas das
unidades básicas;
• incidência de gestantes
de alto risco;
• incidência de gestantes
adolescentes;
• incidência de crianças
com peso ao nascer inferior a 2.499 gramas;
• índice de mutilação
odontológica;
• índice de atividade
odontológica preventiva;
• índice de tratamento
completado.
Morbidade:
• relação entre as
principais causas de atendimentos e os programas
implantados;
• casos confirmados de
doença de notificação compulsória.
Resolubilidade do
atendimento médico:
• índice de repetição de
atendimento na unidade;
• índice de repetição nas unidades
do município;
• índice de altas em
atendimentos médicos e odontológicos;
• taxas de encaminhamentos
para outros serviços – SADT, ambulatorial especializado ou internação.
Atendimento hospitalar
Unidade hospitalar:
• taxa da população
internada;
• taxa de ocupação;
• média de permanência;
• índice de mortalidade;
• taxa de cesárea;
• índice de substituição
de leito;
• relação de população
internada e taxa de ocupação dos hospitais do Distrito Sanitário.
Perfil de atendimento:
• principais causas de
internação no hospital;
• principais causas de
internação na população (com correção de residência e incidência por 10.000
habitantes);
• participação das causas
externas no total de internações.
Sistema de referência para
o atendimento hospitalar:
• inserção do hospital no
modelo assistencial do município;
• inserção do hospital no
modelo assistencial da região;
• inserção do município no
modelo assistencial da região.
Resolubilidade:
• taxa de pacientes saídos
por alta;
• taxa de pacientes saídos
por transferência a outro hospital.
Principais fatores que
alteram os indicadores de serviços de saúde:
• dados não fidedignos utilizados na elaboração
do indicador;
• divergência conceitual
entre o sistema de informação e o conhecimento do profissional que registra o
dado;
• pacientes homônimos, que
elevam taxa de repetição de atendimento;
• incorporação tecnológica
em análise de série histórica;
• a especificidade do
serviço quanto à complexidade das ações;
• a especificidade do
serviço quanto ao protocolo adotado;
• programa de atendimento
à clientela diferenciada, como gestantes de alto risco, pacientes crônicos e
outros;
• invasão populacional em
decorrência de atividades econômicas, como, por exemplo: colheita, corte de
cana, evento cultural ou turístico;
• evasão populacional em
decorrência de alterações do meio ambiente ou desemprego;
• atualização do cadastro
do paciente em unidade de saúde do território analisado, decorrente de mudança
ou transferência;
• atualização do cadastro
da unidade de saúde conseqüente à inclusão ou exclusão em sistema de
autorização de atendimento em procedimentos de alta complexidade;
• taxa de clientes
efetivamente dependentes ou usuários do sistema de saúde do Distrito Sanitário;
• alteração no fluxo de
atendimento do paciente descrito no sistema de referência.
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