Diretrizes para o uso de Albumina
A Diretoria Colegiada
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária no uso de sua atribuição que lhe
confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto
3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o art. 111, inciso I, alínea ?b?, §1º do
Regimento Interno aprovado pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000,
republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada 3 de maio de 2004, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu,
Diretor-Presidente determino a sua publicação:
Art. 1º Aprovar as
Diretrizes para o uso de Albumina, em anexo.
Art. 2º Esta Resolução
entra em vigor na data de sua publicação.
CLAUDIO MAIEROVITCH
PESSANHA HENRIQUES
ANEXO
DIRETRIZES PARA O USO
DE ALBUMINA
1.
DEFINIÇÃO
A albumina é uma
proteína presente em grande concentração no plasma humano e cuja concentração
plasmática é a mais elevada. Seu peso molecular é de 68.000 Daltons e é a
principal responsável pela manutenção da pressão oncótica
intravascular.
É sintetizada no
fígado, pelos hepatócitos. A síntese diária média de albumina é de 120 a 200
mg/Kg de peso e o tempo médio de síntese é de 20 minutos. Dois terços da
albumina corporal estão no compartimento extravascular e apenas um terço no
setor intravascular.
2. OBTENÇÃO DAS
SOLUÇÕES DE ALBUMINA
As soluções de albumina
para uso terapêutico são obtidas a partir do fracionamento industrial do plasma
humano.
O plasma que se destina
à indústria de fracionamento pode ser colhido por aférese ou ser proveniente de
uma doação de sangue total. Neste último caso, o plasma é excedente do uso
terapêutico.
As empresas que
fracionam o plasma preparam as soluções de albumina nas seguintes concentrações:
4%, 5% , 20% e 25%.
3. ANÁLISE DE
INDICAÇÕES PARA O USO DE SOLUÇÕES DE ALBUMINA
3.1. REPOSIÇÃO
VOLÊMICA NAS PERDAS AGUDAS
As evidências
disponíveis na literatura sugerem que não há vantagens - podendo haver
desvantagens - no uso da albumina em relação às soluções cristalóides, para a
reposição volêmica nas perdas agudas de líquido. Por conseguinte, não está recomendado o uso de albumina nesta situação clínica.
3.2
HIPOALBUMINEMIA
Há muitas dúvidas sobre
a eficácia da administração de albumina em pacientes com doenças crônicas, que
cursem com hipoalbuminemia.
A albumina não é uma
boa fonte protéica, principalmente quando comparada às soluções parenterais de
aminoácidos e aos lisados protéicos das soluções enterais.
Não há elementos que
justifiquem a utilização da albumina para correção de
hipoalbuminemia.
3.3
ASCITE
É recomendado o uso de
albumina, associado às paracenteses, para o tratamento das ascites volumosas,
sobretudo quando associadas à hipoalbuminemia.
Trabalhos controlados e
observacionais têm mostrado que a albumina pode ser indicada no tratamento das ascites refratárias ao uso de
diuréticos, mesmo naqueles casos
em que não se opta pela realização das paracenteses.
Não estão incluídas
nestas recomendações as ascites de origem neoplásica. Nestes casos, o uso de
albumina pode estar indicado apenas após paracenteses evacuadoras.
3.4 GRANDES
QUEIMADOS
Desde os anos setenta,
a albumina vem sendo rotineiramente utilizada no tratamento dos grandes
queimados. O protocolo clássico recomenda a infusão da albumina 24 a 48 horas depois da
queimadura; o efeito da albumina
seria o de manter a pressão osmótica do plasma, compensando as abundantes perdas
protéicas apresentadas pelos grandes queimados.
Embora alguns artigos
questionem o uso da albumina em grandes queimados, não existem evidências
suficientes para contra-indicar esse uso.
Portanto, a utilização
de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados está recomendada.
3.5. SÍNDROME
NEFRÓTICA
Não há
indicação para o uso de albumina
no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com síndrome nefrótica.
Entretanto, pode ser indicada nos
casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame
pleural, derrame pericárdico ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com
albumina seria de curto prazo e visaria a resolução da descompensação aguda do
paciente.
3.6 CIRROSE
HEPÁTICA
Não há
indicação para o uso de albumina
no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com cirrose. Entretanto, pode ser
indicado nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural,
derrame pericárdico ou ascite volumosos).
3.7
PLASMAFÉRESE
A albumina é indicada como líquido de reposição nos procedimentos de troca terapêutica
do plasma (plasmaférese), em que o volume de plasma retirado seja igual ou superior a 20 mL/Kg por
sessão.
3.8
HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-NASCIDO
A albumina pode ser utilizada como coadjuvante para controle da hiperbilirrubinemia
severa, nos recém-nascidos com doença hemolítica peri-natal (DHPN), antes ou
durante a exsanguineotransfusão, sob rigoroso controle médico devido aos riscos
de hipervolemia.
3.9 SÍNDROME DE
HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA
A albumina tem sido
útil na prevenção da hipovolemia
causada pela síndrome de hiperestimulação ovariana, quando administrada no dia em que o óvulo vai ser
coletado.
3.10 USO EM TERAPIA
INTENSIVA
Uma das situações mais
freqüentes de uso da albumina ocorre nos pacientes críticos, que apresentam
hipovolemia, hipoalbuminemia e má
distribuição hídrica, com perda
de líquidos para o terceiro espaço.
Entretanto, na análise
da literatura médica, há
elementos que sugerem que a albumina não deve ser usada neste grupo de pacientes.
3.11 USO EM
CIRURGIAS
O uso de albumina no
período peri-operatório - pré, per ou pós-operatório - não é suportado pelos
trabalhos controlados publicados na literatura, que mostram que os colóides
não têm vantagens sobre os
cristalóides.
3.11.1 CIRURGIA
CARDÍACA
Em cirurgia cardíaca a
albumina tem sido utilizada em duas situações: para o preenchimento
(priming) da bomba de circulação extracorpórea (CEC) ou para compensação
de perdas volêmicas durante a cirurgia.
Os estudos disponíveis
indicam que o uso da albumina para o preenchimento da bomba de CEC é aceitável, embora faltem evidências contundentes acerca da sua
superioridade sobre os cristalóides, no que concerne ao impacto sobre a
incidência de complicações peri-operatórias.
Não há evidências que
sustentem o uso da albumina como líquido de reposição durante as cirurgias
cardíacas.
3.11.2 CIRURGIA
HEPÁTICA
A albumina pode ser
indicada em cirurgias de ressecção hepática, em que mais de 40% do fígado é ressecado, e no transplante de
fígado, sobretudo quando houver
ascite e edema no pós-operatório, quando a albumina sérica for inferior a 2,5 g% e a pressão oncótica menor que 12 mmHg.
Nas cirurgias de
ressecção hepática, o uso de colóides não protéicos pode ser tão eficaz quanto a
albumina.
4. RESUMO DAS
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DA ALBUMINA
As recomendações aqui
listadas representam situações nas quais o uso de albumina pode ser feito. São
circunstâncias clínicas em que há evidências, na literatura médica, indicando
que a utilização do medicamento pode ser benéfica para os pacientes.
As recomendações não
implicam em reconhecimento de que a albumina tem que ser usada naquela
determinada situação clínica.
As indicações formais
são aquelas em que há trabalhos randomizados e controlados mostrando a eficácia
da albumina no tratamento dos pacientes. O fato de uma indicação estar incluída
na categoria formal não significa que não haja alternativas terapêuticas ao uso
da albumina; antes, indica que, se a equipe médica que cuida do paciente optar
pela sua utilização, o fará com respaldo na literatura
especializada.
As indicações
discutíveis são aquelas em relação às quais não há consenso e os resultados dos
trabalhos e das meta-análises são conflitantes. O uso da albumina nestas
situações pode eventualmente ser feito, até que haja evidências mais conclusivas
na literatura.
Finalmente, as
indicações não fundamentadas são aquelas em que os trabalhos mostram que o uso
da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes.
4.1 INDICAÇÕES
FORMAIS
1. PREENCHIMENTO
(PRIMING) DA BOMBA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NAS CIRURGIAS
CARDÍACAS.
2. TRATAMENTO DE
PACIENTES COM ASCITES VOLUMOSAS, POR PARACENTESES REPETIDAS.
3. APÓS PARACENTESES
EVACUADORAS NOS PACIENTES COM ASCITES VOLUMOSAS.
4. COMO LÍQUIDO DE
REPOSIÇÃO NAS PLASMAFÉRESES TERAPÊUTICAS DE GRANDE MONTA (RETIRADA DE MAIS DE 20
ML/KG DE PLASMA POR SESSÃO).
5. PREVENÇÃO DA
SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA NO DIA DA COLETA DO ÓVULO PARA
FERTILIZAÇÃO IN VITRO.
6. PACIENTES COM
CIRROSE HEPÁTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA, QUANDO HOUVER EDEMAS REFRATÁRIOS AOS
DIURÈTICOS E QUE COLOQUEM EM RISCO IMINENTE A VIDA DOS PACIENTES.
7. GRANDES QUEIMADOS,
APÓS AS PRIMEIRAS 24 HORAS PÓS-QUEIMADURA.
8. PÓS-OPERATÓRIO DE
TRANSPLANTE DE FÍGADO, QUANDO A ALBUMINA SÉRICA FOR INFERIOR A 2,5
g%.
4.2 INDICAÇÕES
DISCUTÍVEIS
1. EM PACIENTES
CRÍTICOS COM HIPOVOLEMIA, HIPOALBUMINEMIA E MÁ-DISTRIBUIÇÃO
HÍDRICA.
2. HIPERBILIRRUBINEMIA
DO RECÉM-NATO POR DHPN.
3. EM PACIENTES COM
CIRROSE QUE APRESENTEM PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA.
4.3 INDICAÇÕES NÃO
FUNDAMENTADAS
1. CORREÇÃO DE
HIPOALBUMINEMIA.
2. CORREÇÃO DE PERDAS
VOLÊMICAS AGUDAS, INCLUINDO CHOQUE HEMORRÁGICO.
3. TRATAMENTO DE
PACIENTES COM CIRROSE
HEPÁTICA OU COM SÍNDROME NEFRÓTICA.
4. PERI-OPERATÓRIO,
EXCETO NOS CASOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE.
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