Auditoria por Evidência

MEDICINA NUCLEAR

CINTILOGRAFIA

A Medicina Nuclear (MN) é uma especialidade que utiliza radionuclídeos para fins diagnósticos e terapêuticos. Estes radionuclídeos possuem características físicas e químicas adequadas para uso in vivo.

É um método complementar que evidencia bem a função e metabolismo do órgão em estudo, enquanto que a radiologia convencional, ultrassom (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) destacam melhor o aspecto morfológico e anatômico.

O tratamento utilizando radionuclídeos, também, está incluído nos objetivos da MN, nos pacientes com hipertireoidismo, nas metástases captantes de câncer diferenciado da glândula tireóide, nas metástases de tumores de supra-renal e na dor óssea de origem metastática. No tratamento da dor óssea o radioelemento mais empregado é o 153Samário (153Sa), nas outras condições citadas usa-se o 131Iodo, sob a forma de iodeto para as doenças da tireóide e ligado a um análogo das catecolaminas para tumores da supra-renal.

A cintilografia é um método diagnóstico que utiliza a medicina nuclear: na tela no computador, são geradas fotos ou filmes da distribuição de um radiotraçador injetado no paciente que podem ser analisadas da forma visual ou quantitativa através de cálculos da concentração e velocidade de movimento desse radiotraçador.

Vantagens

· Imagens funcionais.

· Método indolor, não invasivo (o radiotraçador pode ser administrado por via venosa, oral, inalatória ou subcutânea).

· Ausência de reação alérgica ao radiotraçador.

· Menor exposição à radiação relacionada a outras técnicas de imagem, principalmente quanto se trata de imagem de corpo inteiro.

Desvantagens

· Baixa resolução para imagens anatômicas.

· A disponibilidade de certos radiotraçadores não é imediata, necessitando, em algumas casos, espera de 1 a 2 semanas.

· Por se tratar de imagens funcionais, alguns exames precisam de preparo prévio prolongado (1 a 90 dias) com restrição de certos tipos de alimentos e medicamentos.

· Alguns processos fisiológicos a serem estudados não podem ser acelerados e a aquisição das imagens podem levar até 60 minutos.

A principal limitação à maior utilização da medicina nuclear é o custo.

Um radiofármaco incorpora dois componentes: Um radionuclideo, ou seja, uma substância com propriedades físicas adequadas ao procedimento desejado (partícula emissora de radiação beta, para terapêutica; ou partícula emissora de radiação gama, para diagnóstico) e uma vetor fisiológico, isto é, uma molécula orgânica com fixação preferencial em determinado tecido ou órgão. Essencialmente, os radionuclideos são a parte radioativa dos radiofármacos e estes também possuem uma molécula (não radioativa) que se liga ao radionuclídeo (marcação radioativa) e o conduz para esse órgão ou estrutura que se pretende estudar.

Tecnécio-99-metaestável: é um radionuclideo artificial, criado pelo homem. Tem meia-vida de aproximadamente 6 horas, isto é, a sua Atividade, ou "quantidade de radioatividade" reduz-se para metade a cada 6 horas. Emite um fóton gama com 140.511keV de energia, ideal para a Câmara Gama. É muito reativo quimicamente, reagindo com muitos tipos de moléculas orgânicas. Esta grande versatilidade química permite que hoje em dia a grande maioria dos estudos em Medicina Nuclear sejam efetuados com base no uso de radiofármacos Tecneciados.

Iodo-123 ou Iodo-131: importantes no estudo da Tireoide. Têm emissão de radiação gama e beta, respectivamente. Semi-vida de 8 dias para o I131, 13 horas para o I123.

Tálio-201: tem propriedades químicas semelhantes ao Potássio, tendo sido utilizado durante muitos anos para imaginologia cardíaca (integrava a bomba de sódio-potássio). Os seus fótons gama têm energias baixas, mas as imagens eram menos nítidas e a sua interpretação mais complexa. Semi-vida de 3 dias. Atualmente os estudos com Tálio-201 têm caído em desuso, face ao aparecimento de novos radiofármacos marcados com Tc-99m.

Gálio-67: tem propriedades semelhantes ao íon Ferro. É um emissor gama de média energia e apresenta semi-vida de 3 dias. É utilizado em estudos de Infecção e em Oncologia.

Índio-111: semi-vida 3 dias. É um emissor de radiação gama de média energia.

Xenon-133 e Crípton-81m: gases nobres radioativos que podem ser usados na cintilografia de ventilação pulmonar. No entanto, a maior parte dos estudos de ventilação pulmonar são feitos com um aerossol marcado com Tc-99m.

As indicações de realização de cintilografias em ambiente hospitalar/urgência são:

Avaliação da dor torácica aguda.

Cintilografia com sestamibi-99mTc em repouso na vigência da dor. Alto valor preditivo negativo (risco de evento cardíaco - IAM ou morte - menor que 1% ao ano).

Na emergência, evita internações desnecessárias

Localização intra-operatória de lesão mamária não palpável (ROLL) (geralmente é realizado em conjunto com a pesquisa de linfonodo sentinela).

Auxilia a ressecção cirúrgica de uma lesão mamária não palpável.

Cintilografia Pulmonar de Perfusão e Ventilação

Exame que muitas vezes deve ser realizado na emergência

No Escroto Agudo

a cintilografia escrotal com radioisotopo (CER) (Tecnecio 99m) pode ser realizada nos casos em que o USG é equívoco ou seja pouco compativel com torcao testicular. Mas se historia e exame físico sugerirem torção, a exploração cirurgica deve ser mandatoria.

Fístula Peritônio-Pleural

A cintilografia é eficaz para investigação de fístula peritônio-pleural e deve ser recomendada como exame inicial naqueles pacientes com suspeita clínica de hidrotórax de origem ascítica .

INDICAÇÕES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES:

Cardiovascular:

INDICAÇÕES NA INTERNAÇÃO:

De modo geral, as principais indicações da cintilografia dentro das primeiras 12 horas da chegada do paciente ao hospital são:

a) injeção do radiofármaco em repouso e aquisição imediata de imagens durante episódios de dor torácica com ECG normal ou inespecífico, objetivando definição diagnóstica.

b) injeção do radiofármaco (sestamibi ou tetrofosmin marcados com tecnécio-99m) durante a manifestação de dor torácica aguda e realização tardia das imagens cardíacas (1 a 6 horas) após intervenção coronariana percutânea, para a quantificação do miocárdio em risco e do miocárdio salvo após a recanalização da coronária⁶.

c) realização da CPM (cintilografia de perfusão miocárdica) com administração do radiofármaco durante o estresse físico ou estímulo farmacológico, após a estabilização clínica de pacientes com SIMI (síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis) e baixo ou intermediário risco – este passo pode ser dado ambulatorialmente.

A indicação clássica da CPM (cintilografia de perfusão miocárdica) na SIMI é para estabelecer a gravidade da doença em pacientes de risco, e nas situações em que a história clínica e o ECG não são conclusivos ou definitivos. De uma maneira geral, as técnicas cintilográficas são úteis em três situações: na identificação de isquemia miocárdica, na análise da viabilidade miocárdica e no estabelecimento do valor prognóstico para eventos futuros em pacientes nos quais o tratamento medicamentoso controlou o quadro anginoso.

A utilização de técnicas radioisotópicas para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) está restrita a situações particulares em que o quadro clínico, o eletrocardiograma (ECG) e os marcadores bioquímicos não são conclusivos. Estas situações, em geral, são caracterizadas por formas atípicas de apresentação clínica, em pacientes com eletrocardiograma normal, com alterações inespecíficas de ST-T ou com distúrbio de condução pelo ramo esquerdo, notadamente aqueles que são atendidos muito precocemente ou já mais tardiamente em relação ao início do quadro, fora do período de tempo ideal para a dosagem dos marcadores bioquímicos. Os radioisótopos habitualmente empregados para o diagnóstico do IAM são os marcadores de necrose ou de perfusão miocárdica. A avaliação da função ventricular, através dos estudos de primeira passagem ou de equilíbrio, fornece informações de valor eminentemente prognóstico, exceto nos casos de suspeita de infarto do ventrículo direito, em que esses estudos apresentam também valor diagnóstico ².

Em pacientes sem história clínica ou evidências eletrocardiográficas de IAM prévio que apresentam dor torácica de início súbito e ECG inconclusivo, uma cintilografia de perfusão miocárdica em repouso com resultado normal tem elevado valor preditivo negativo para afastar IAM⁽3, 4, 5) da ordem de 99% a 100%.

Na fase de internação hospitalar ou pré-alta hospitalar, pode-se utilizar a CPM para estratificar o risco e estabelecer o prognóstico, principalmente quando sinais clínicos de baixo risco estão presentes. Portanto, pacientes de baixo risco clínico podem ser beneficiados por estratégia de avaliação não invasiva, com o objetivo de orientar a melhor conduta terapêutica e estabelecer o risco de desenvolvimento de eventos cardíacos futuros.

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Angiografia de radionuclídeos de Equilíbrio (ARNE): é usada para avaliar a função ventricular, especialmente a do ventrículo esquerdo. O tecnécio-99m que reage quimicamente com a hemoglobina dos eritrócitos é injectado no sangue. Estes eritrócitos marcados espalham-se por todo o sangue da pessoa rapidamente o que torna possível então fazer o cálculo da fração de ejeção. Estes filmes dão indicações sobre a performance cardíaca em casos de miocardiopatias, valvulopatias e outros.

Cintilografia de Perfusão do Miocárdio em Esforço e em Repouso. São usados os compostos Tálio-201 (um análogo do íon Potássio, K+) 99mTc-Tetrofosmina (absorvida pelas mitocôndrias dos miócitos) ou 99mTc-SestaMIBI. São feitas duas medições da radioatividade: em repouso e em esforço máximo. Se houver zona fria ou de radioatividade muito reduzida em ambas as situações, haverá apenas tecido fibroso derivado de um infarto prévio; se houver zona fria em esforço, mas não em repouso, então deverá haver limitações ao fluxo sanguíneo para essa região.

Indicações para o estudo da perfusão miocárdica

1. Detecção de doença coronária em indivíduos assintomáticos:

a) com teste ergométrico convencional alterado;

b) com múltiplos fatores de risco e antecedentes familiares de coronariopatias; e

c) que desempenhem atividades profissionais de alta responsabilidade, com envolvimento de

terceiros.

2. Avaliação funcional de doença coronária conhecida:

a) comprometimento multiarterial e de tronco de coronária esquerda;

b) disfunção do ventrículo esquerdo induzida pelo exercício;

c) eficácia de circulação colateral; e

d) isquemia residual em infartos.

3. Estratificação de risco e avaliação prognóstica:

a) pela extensão e localização das anormalidades de perfusão (número de segmentos

comprometidos); e

b) após infarto do miocárdio não complicado.

4. Diagnóstico diferencial de dor torácica: dor atípica com teste ergométrico alterado inconclusivo, dor com ECG alterado .

5. Avaliação pré e pós-terapêutica:

a) medicamentosa;

b) cirurgia de revascularização do miocárdio; e

c) angioplastia coronária.

6. Avaliação do infarto agudo do miocárdio recente com ou sem procedimento

intervencionista

7. Doença não-coronária:

a) doença hipertensiva;

b) miocardiopatias; e

c) distúrbios da condução intraventricular.

Com estes procedimentos podemos obter os seguintes dados funcionais do ventrículo

esquerdo:

1) fração de ejeção global ou regional de V.E.

2) motilidade de V.E.

O estudo da função cardíaca pela medicina nuclear pode ser realizado pela técnica de

primeira passagem ou pela técnica de equilíbrio denominado de Gated ou Muga. Ambos os

procedimentos propiciam informações anatômicas e funcionais das câmaras ventriculares

esquerda e direita.

Estudo de Viabilidade do Miocárdio (Repouso sob Nitroglicerina): é um estudo idêntico à Cintilografia de Perfusão do Miocárdio, sendo apenas realizado o estudo em Repouso. A injeção do Radiofármaco é precedida pela administração oral de um comprimido de Nitroglicerina. Desta forma, é obtida uma imagem do coração em condições ótimas de fluxo sanguíneo.

O diagnóstico de doença arterial coronariana suspeita ou conhecida é a indicação mais comum, podendo ser realizado em esforço (ou com estresse farmacológico) e em repouso.

Permite avaliar:

· Presença e gravidade da lesão isquêmica

· Localização (território coronariano)

· Extensão (número de territórios vasculares comprometidos)

Determinação da importância funcional da lesão anatômica detectada pela angiografia.

Avalia a presença dos vasos colaterais na proteção do miocárdio que não pode ser bem determinada pela angiografia. Pode ser usado o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc em esforço, estresse farmacológico e repouso.

Avaliação da viabilidade miocárdica.

O melhor radioisótopo disponível é o tálio-201 com imagens após esforço-redistribuição-reinjeção ou em repouso-redistribuição.

Isquemia versus fibrose (frequentemente secundária a infarto).

Estenoses coronarianas de alto grau podem, na ausência de infarto, causar hipoperfusão miocárdica regional em repouso e que melhora na redistribuição com tálio-201.

Objetiva estimar a melhora na função ventricular esquerda após a revascularização miocárdica.

Avaliação do prognóstico.

São utilizados o tálio-201, o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc em esforço e repouso, porém não podem diferenciar infarto recente ou antigo.

Indicação:

Após IAM.

Pré-operatória para identificação do risco para eventos coronarianos.

Monitorização após tratamento.

Utiliza-se o sestamibi-99mTc ou o tetrofosmin-99mTc.

Indicação:

Revascularização coronariana em pacientes com sintomas recorrentes.

Terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca congestiva ou angina.

Avaliação da dor torácica aguda.

Cintilografia com sestamibi-99mTc em repouso na vigência da dor. Alto valor preditivo negativo (risco de evento cardíaco - IAM ou morte - menor que 1% ao ano).

Na emergência, evita internações desnecessárias.

Diferenciar isquemia e miocardiopatia idiopática em paciente com insuficiência cardíaca congestiva.

Oncologia:

INDICAÇÕES EM ONCOLOGIA

Diagnóstico, avaliação e estadiamento dos tumores ósseos primários.

Diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos.

Identificação de metástases (estadiamento) de tumores malignos não ósseos.

Identificação de metástases (estadiamento) de tumores ósseos malignos.

Avaliação e acompanhamento da resposta terapêutica (radioterapia, quimioterapia e terapia hormonal) dos tumores ósseos e das metástases de tumores não ósseos.

Avaliação pré-operatória da quimioterapia e radioterapia em tumores ósseos malignos.

Cintilografia óssea

ü Cintilografia óssea convencional (sem fluxo) é indicada na pesquisa de metástases ósseas.

ü Fluxo Sanguíneo ósseo

O estudo trifásico é indicado na suspeita de inflamação e infecção (celulite/osteomielite/ artrite), tumores ósseos primários, doença de Paget, próteses,displasia fibrosa, distrofia simpática reflexa, ossificação heterotópica, osteonecrose doença de Legg Perthes, enxerto ósseo pediculado, fratura de stress, hiperplasia de côndilo mandibular, entre outras.

Cintilografia de corpo inteiro com Gálio67

diagnóstico e estadiamento de linfomas, na pesquisa de febre de origem indeterminada e infecções (atividade peri-próteses ortopédicas, vasculares ), etc.

Cintilografia Mamária

avaliação de lesões mamárias, como por exemplo em pacientes com próteses mamárias e lesões nodulares a esclarecer.

Cintilografia de Corpo Inteiro com MIBG- 131I e MIBG- 123I

avaliação de tumoração de linhagem neuroectodérmica como o feocromocitoma, neuroblastoma

Cintilografia de Corpo Inteiro com 131I ou 123I

Pesquisar restos tireoidianos após tireoidectomia total e metástases de

carcinoma diferenciado de tireoide

Cintilografia de Corpo Inteiro com Octreotide- 111 InOncologia

Utilizado principalmente na avaliação de processos oncológicos de linhagem

neuroendócrinas

Cintilografia de Corpo Inteiro com Tálio-201, Cintilografia de Corpo Inteiro com MIBI- 99mTc

O exame pode ser utilizado na avaliação de pacientes que foram submetidos

à tireoidectomia total por carcinoma diferenciado da tireóide como alternativa à pesquisa

de corpo inteiro com iodo-131, não sendo necessária a suspensão da reposição

hormonal tireoidiana. O exame pode ser utilizado também na avaliação de outros

processos oncológicos como o mieloma múltiplo, avaliação de resposta ao tratamento

Cintilografia de Corpo Inteiro com DMSA-V-99mT c

O exame é um dos utilizados para avaliação de tumoração de linhagem neuroectodérmica, como por exemplo o carcinoma medular da tireoide

Linfocintilografia de Membros Superiores ou Membros Inferiores

Avaliação funcional da drenagem linfática de membros superiores ou inferiores.

Pesquisa de Linfonodo Sentinela (Mama)

Pesquisa de linfonodo sentinela geralmente é realizada para o estadiamento ganglionar do carcinoma de mama no estádio I.

Pesquisa de Linfonodo Sentinela (melanoma)

A pesquisa de linfonodo sentinela geralmente é realizada para o estadiamento ganglionar.

Localização intra-operatória de lesão mamária não palpável (ROLL) (geralmente é realizado em conjunto com a pesquisa de linfonodo sentinela).

Auxilia a ressecção cirúrgica de uma lesão mamária não palpável.

Tratamento da dor óssea com Samário

Tratamento de dor óssea proveniente de metástases

Oncologia

Padrões observados pela cintilografia óssea no estadiamento oncológico de pacientes com câncer de mama, próstata e pulmão

Na rotina clínica, a cintilografia com metilenodifosfonato marcado com tecnécio-99m (MDP-^99mTc) tem se mostrado um método sensível, custo-efetivo e disponível na avaliação do comprometimento ósseo metastático por algumas patologias neoplásicas. Ela tanto pode ser utilizada no estadiamento da doença, como na avaliação de recorrência e da resposta à terapia. Existe muita discussão sobre quando se deve empregar esta metodologia, dependendo do tipo do tumor. Para pacientes com cânceres que freqüentemente apresentam como sítio inicial de metástases os ossos, como o câncer de próstata e o de mama, de forma geral considera-se a cintilografia óssea muito útil no estadiamento, no entanto, esta utilidade vai depender do estágio do tumor. Tumores em estágios iniciais apresentam prevalência muito baixa de metástases ósseas e esta prevalência vai aumentando à medida que o estágio do tumor avança. No tumor de pulmão, como as metástases ósseas costumam ocorrer após um envolvimento de outras estruturas, como os hilos pulmonares e as supra-renais, a cintilografia óssea não tem uma utilidade tão grande no estadiamento, e muitos médicos não utilizam esta metodologia nestes tipos de tumor. No que se refere ao acompanhamento das patologias neoplásicas, não existem protocolos bem definidos estabelecendo quando a cintilografia óssea deve ser realizada e acredita-se que a decisão da realização do exame, e sua freqüência, deve ser definida caso a caso, na dependência do estadiamento inicial e da agressividade histológica do tumor, do aparecimento de sintomas ósseos e do aumento dos marcadores séricos.
Intervalo adequado para o seguimento pela cintilografia óssea em paciente com tumor ósseo primário ou metastático submetido à quimioterapia

Devido ao aumento da remodelação óssea nos sítios de metástases que estão respondendo ao tratamento, é freqüente observarmos uma exacerbação da hipercaptação do MDP-^99mTc nestes locais logo após à quimioterapia (fenômeno de “flare”). Desta maneira, ao utilizarmos a cintilografia óssea para avaliar a resposta à quimioterapia é importante que seja dado um intervalo de tempo entre o término do tratamento e a realização da cintilografia. No entanto, não existe um tempo bem definido de intervalo a ser seguido, mas, de maneira geral, recomendasse cautela na interpretação das cintilografias realizadas nos primeiros três meses após o tratamento

Todas essas indicações são ambulatoriais.

Endocrinologia:

MEDICINA NUCLEAR EM ENDOCRINOLOGIA

O funcionamento dos órgãos de secreção interna oferece uma série de possibilidades

para o desenvolvimento de métodos isotópicos, seja, a nível de explorações que valorizem e

quantifiquem os integrantes das cadeias metabólicas; como precursores, enzimas,

hormônios, metabólitos e outros, ou pela facilidade natural de que estas substâncias utilizadas

como radiofármacos se localizem na glândula e, desta forma, poder obter sua imagem.

O primeiro emprego corrente de radioisótopos em teste diagnóstico consistiu na

verificação, por parte da tireóide, da captação do Iodo radioativo. Desde o início do século 20

sabia-se da utilização do Iodo pela glândula tireoidiana na formação de seus hormônios. A

partir de 1938, o radioiodo foi administrado com fins terapêuticos em pacientes com câncer

da tireóide, previamente operados, e com metástases. Nesses casos, as células neoplásicas

ainda guardando algumas características do tecido que lhes deu origem, eram capazes de

captar seletivamente a substância radioativa que, empregada em doses consideráveis, as

destruía.

Diagnóstico em tireóide

Estudos com 131 ou 123Iodo e 99mTecnécio

Os radionuclídeos mais utilizados para o estudo desta glândula são: 131I, 123I, e

99mTCO4.

Inicialmente, utilizavam-se apenas os isótopos radioativos do Iodo.

O 99mTco4Na (Pertecnetato de Sódio) também, é captado pela glândula da tireóide sob influência do TSH, porém, não é organificado, e, portanto não segue para a formação do hormônio tireoideano.

Outros fármacos têm sido estudados como o 99mTc-Sestamibi, o Cloreto de 201Tálio, Citrato de 67Gálio dentre outros.

A experiência com estes últimos radiotraçadores ainda é limitada, mas alguns achados são

promissores, especialmente na área oncológica, onde eles têm importante papel,

principalmente, no carcinoma diferenciado da tireóide.

Além da importância no diagnóstico das doenças da tireóide, a Medicina Nuclear tem importante papel na sua terapia.

O tratamento de hipertireoidismo com Iodo radioativo é hoje a primeira opção terapêutica definitiva desta doença. Foi demonstrado ser eficaz e seguro.

As principais indicações são: risco cirúrgico elevado; bócios pequenos e doença de difícil controle e Bócio nodular tóxico.

A terapia ablativa ou terapêutica de Carcinoma diferenciado da tireóide está consagrada com vários trabalhos mostrando sua eficácia com altos índices de cura de melhora significativa da sobrevida destes pacientes.

As indicações para a terapia são:

1) Tumor primário inoperável;

2) Doença cervical residual pós-operatória;

3) Metástases a distância;

4) Invasão de cápsula nodular da tireóide;

5) Gânglios cervicais e mediastinais;

6)Recidiva tumoral; e

7) Dosagem de Tireoglobulina elevada mesmo com rastreamento com iodo radioativo

negativo.

Outras aplicações :

O Estudo em paratireóide está indicado na localização pré-operatória dos adenomas,

carcinomas e hiperplasias ou na recidiva do hipertireoidismo para se valorizarem os achados de imagem. A técnica mais difundida é a técnica de subtração utilizando o 123Iodo, específico para tireóide o 99mTcSestamibi, através de programa do computador da Gama Câmara . O uso do 99mTcSestamibi isolado, também, tem sido utilizado, porém perde sensibilidade quando existe doença tireoideana associada, pois esta, também, capta o radiofármaco.

131MIBG (Meta iodo benzilguanidina marcada com Iodo 131) é utilizada no diagnóstico e

tratamento de Feocromocitomas, neuroblastomas e paragangliomas.

O fundamento do seu uso reside no fato de que a MIBG entra na via de formação das catecolaminas, portanto sendo de uso nos tumores de origem neuroendócrina.

34SeColesterol é utilizado no estudo de Hiperaldosteronismo primário e na Síndrome de

Cushing.

O fundamento do seu uso é utilizar o colesterol marcado que é o precursor da aldosterona e cortisol.

111In-Pentreotideo (OCTREOSCAN é um análogo da Somatostatina, senso utilizado no

estudo dos tumores Neuro Endócrinos que possuem receptores para ela. Dentre estes tumores

podemos assinalar: o tumor carcinóide, Insulinoma, Vipomas e outros.

A cintilografia tireodiana com tecnécio-99m, iodo-131 ou iodo-123 tem papel importante no algoritmo de investigação do nódulo tireoidiano identificado à palpação ou através da ultra-sonografia em pacientes que apresentem quadro clínico e laboratorial de hipertireoidismo clínico ou sub-clínico (níveis normais de T3 total, T4 livre e total e subnormal de TSH).
Nesse caso, uma vez identificada a presença de nódulo hiperfuncionante (ou “quente”) à cintilografia, não há a necessidade de realizar-se outros exames complementares, como por exemplo a punção-biópsia por agulha fina, (pois a incidência de malignidade nesses nódulos é baixa) permitindo o início do tratamento prontamente, através de drogas anti-tireoidianas para controle do hipertireoidismo, ou ainda, tratamento com iodo-131 e eventualmente cirúrgico.

Cintilografia da Tireóide com ou sem captação com Iodo-131 , Iodo-123 e com TC99m

Este estudo é indicado para avaliação do funcionamento da glândula tireóide, tireóide ectópica, tireóide mergulhante, caracterização de nódulos tireoideanas, causas de hipertireoidismo, causas de hipotireoidismo, tireoidite subaguda, hipotireoidismo congênito,defeito de síntese dos hormônios tireoideanas e pré-radioiodoterapia.

Cintilografia da Tireóide ou PCI com Teste de Estímulo (TSH)

Este estudo é indicado para aumentar a captação tireoideana em pacientes candidatos a radioiodoterapia que apresentam bócio difuso, baixa captação e hipertireoidismo subclínico.

Cintilografia da tireóide com teste de supressão (T3 ou T4)

Este estudo é indicado para caracterizar a autonomia de nódulos tireoideanas

Cintilografia de Paratireóide

Pesquisar adenomas de paratireóide ,hiperplasia de paratireóide em pacientes com hiper-paratireoidismo e recorrência e recidiva após cirurgia.

A localização de paratireóides hiperfuncionantes pode ocorrer antes da 1ª cirurgia para exérese de adenomas ou hiperplasia das paratireóides para facilitar a abordagem cirúrgica (diretamente ao lobo tireoidiano em que se projeta a paratireóide hiperfuncionante) nos casos em que necessite diminuir o tempo cirúrgico e de anestesia (casos graves que contra-indicam cirurgia mais ampla). Freqüentemente, a cintilografia está indicada na pesquisa de doença recorrente ou persistente do hiperparatireoidismo primário, secundário ou terciário, após a 1ª cirurgia, onde as causas geralmente estão relacionadas à presença de paratireóides extranumerárias ou de localização ectópica (mediastinal, intratireoidea, etc) que não foram localizadas anteriormente (indicação ambulatorial)

Cintigrafia Corporal com 123I-MIBG

Técnica de estudo dos tumores neuroendócrinos. O radiofármaco utilizado, metaiodobenzilguanidina-Iodo-123, um análogo da guanetidina é captado para os grânulos das células neuroendócrinas. São indicações para este exame a suspeita de feocromocitoma, tumores carcinóides neuroblastoma pediátrico, carcinoma medular da Tiroide e outras neoplasias derivadas da crista neural. Pesquisar restos tireoideanas após tireoidectomia total e metástases de carcinoma diferenciado de tireóide.

Cintilografia de Corpo Inteiro com Octreotide- 111 In (INDIO)

Utilizado principalmente na avaliação de processos oncológicos de linhagem

neuroendócrinas.

Cintilografia de Corpo Inteiro com MIBI- 99mTc e Tálio-201

O exame pode ser utilizado na avaliação de pacientes que foram submetidos à tireoidectomia total por carcinoma diferenciado da tireóide como alternativa à pesquisa de corpo inteiro com iodo-131, não sendo necessário a suspensão da reposição hormonal tireoideanas. O exame pode ser utilizado também na avaliação de outros processos oncológicos como o mieloma múltiplo, avaliação de predição de resposta ao tratamento quimioterápico em pacientes com sarcomas de partes moles.

Cintilografia de Corpo Inteiro com DMSA-V-99mT c

O exame é um dos utilizados para avaliação de tumoração de linhagem neuroectodérmica, como por exemplo o carcinoma medular da tireóide.

Cintigrafia do Córtex das Suprarrenais com 131I-Iodocolesterol

Utilizado no diagnóstico de Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo. Detecta lesões da supra-renal.

Pneumologia:

Embolia Pulmonar

A rede capilar pulmonar constitui um filtro para trombos que se desprendem de qualquer região do organismo. As principais causas de embolia estão nos distúrbios do sistema venoso profundo dos membros inferiores, afecções pélvicas, pacientes submetidos à cirurgia e acamados por longo tempo e discrasias hematológicas.

Os sintomas clínicos são comuns a outros distúrbios e os sinais radiológicos, às vezes pobres e inespecíficos. A arteriografia pulmonar é o exame mais específico para o diagnóstico de embolia, no entanto, é um procedimento invasivo, pode ser tecnicamente difícil, pouco disponível e pode ser contra indicada devido ao quadro clínico do paciente.

Nestas condições a cintilografia pulmonar de perfusão dá grande contribuição. Ela não é específica, porém se tiver resultado normal afasta processo embólico pulmonar. Sempre que

possível deve-se realizar o estudo inalatório com radioaerossol para comparação, pois na suspeita de embolia o exame inalatório deve estar normal, enquanto o exame perfusional está

alterado na zona onde houve obstrução do fluxo sanguíneo por um trombo. O exame radiológico, também, pode estar normal no caso de embolia e ausência de outras afecções

parenquimatosas.

O emprego dos Radionuclídeos, na avaliação dos pulmões, iniciou-se na década de 1960, no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar e a partir daí vários trabalhos deram ênfase ao uso dos radionuclídeos no estudo das funções pulmonares.

O tromboembolismo pulmonar é uma das complicações mais freqüentes da chamada doença tromboembólica, ou seja, da trombose venosa que se instala, pela ordem de freqüência, nas veias profundas do membro inferior, nos plexos venosos prostáticos e uterinos, nas cavidades cardíacas-átrios em fibrilação atrial, ventrículos no enfarte do miocárdio.

O radiofarmaco Injetado em veia periférica, sob a forma química de citrato de gálio, associa-se

presumivelmente, no plasma à ferritina e à transferritina, concentrando-se de forma intensa no

fígado e menos acentuada no esqueleto.

Indicações em processos pulmonares infecciosos e/ou inflamatórios:

Está indicada a cintilografia com 67Gálio, na determinação do sítio de uma febre de origem obscura (FOO), entendida como uma hipertermia com duração igual ou superior a 15 dias. Sendo a árvore respiratória o sistema de nosso corpo que mais contato tem Miocardite, sarcoidose, fibrose intersticial pulmonar difusa, forma pulmonar do lupus eritematoso sistêmico, pneumoconioses e reação aguda à Radioterapia são exemplos de processos inflamatórios com indubitável indicação para cintilografia com 67Gálio, pois esta possui alta sensibilidade para o diagnóstico destas afecções.

Indicações em doenças tumorais

Todos os tumores primários pulmonares captam 67Gálio em maior ou menor quantidade, segundo seus tamanhos e características histológicas. Os linfomas, sobretudo o de Hodgkin, possuem extrema avidez pelo 67Gálio, sendo pois facilmente detectados ao acometerem gânglios mediastinais ou de qualquer outra topografia.

Melanomas malígnos podem ter suas metástases também identificadas, propiciando um fácil e seguro estadiamento da doença.

Convém assinalar que o 67Gálio não consegue distinguir entre processo tumoral e infeccioso/inflamatório. Desta forma, sua especificidade deve ser aprimorada, correlacionando-se as imagens com todos os dados clínicos, laboratoriais e radiológicos

Cintilografia Pulmonar de Perfusão e Ventilação

Exame que muitas vezes deve ser realizado na emergência. Ela é realizada com albumina marcada com tecnécio-99m. Qualquer área que não seja irrigada ficará pálida (zona fria) na imagem obtida. A cintilografia de ventilação indica as áreas do pulmão que ventilam convenientemente. Ela é feita pela inalação de marcadores radioativos gasosos ou sob a forma de aerossóis, como isótopos de gases nobres radioativos ou microparticulas marcadas com tecnécio. O resultado do exame vem da comparação entre as zonas frias (pouco radioativas) da perfusão e as da ventilação. Se houver grandes e múltiplos defeitos de perfusão não consoantes com áreas de defeitos de ventilação, é provável o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

Outros exames:
Cintilografia de depuração pulmonar de aerossóis (DTPA)

O exame de medicina nuclear que identifica o grau de permeabilidade do epitélio pulmonar é a determinação da taxa de depuração pulmonar do 99mTc-DTPA administrado sob a forma de aerossol.

A taxa de depuração pulmonar do 99mTc-DTPA (TDP-DTPA) é expressa em % do desaparecimento do radio-aerossol do pulmão por minuto ou em meia-vida (de

permanência do radio-aerossol no pulmão.

A TDP-DTPA está aumentada nas pneumopatias intersticiais difusas em atividade.

É um exame não invasivo, com irradiação do paciente menor que uma radiografia onvencional, cômodo para o paciente, muito sensível para evidenciar presença de infecção pulmonar, atividade de doenças pulmonares difusas, como a sarcoidose, febre reumática etc., alterações da permeabilidade alvéolo-capilar, como a doença da membrana hialina e a SARA; e é um método preditivo do desenvolvimento da pneumocistose em pacientes HIV soro reativos assintomáticos.

Dos gases radioativos os mais utilizados são o 133Xenônio e o 81mKriptônio que são de pouco uso em nosso meio devido as suas características físicas e alto preço.

Traumatologia/Ortopedia

MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO SISTEMA OSTEOARTICULAR

A cintilografia óssea é um método de imagem muito útil para detectar lesões incipientes do esqueleto, monitorar sua evolução e avaliar a atividade metabólica das doenças ósseas em geral, tanto malignas quanto benignas, não sendo, entretanto capaz de discriminá-las.

O princípio do método consiste na quimioabsorção de fosfatos marcados com 99mTecnécio, dentre todos, o mais usado é o metilenodifosfonato -99mTecnécio (99mTc-MDP),pela superfície do osso em substituição a hidroxiapatita, refletindo, desta maneira, as trocas ativas no tecido ósseo.

A principal vantagem desse exame é a capacidade de detectar a presença de metástases ósseas em torno de seis meses antes do registro em radiografias simples, assim como o

diagnóstico da osteomielite ainda precoce.

A necrose avascular de cabeça de fêmur em fase inicial e fraturas ocultas em pélvis e colo do fêmur, também, podem ser visibilizadas na cintilografia óssea muito antes dos métodos radiográficos convencionais.

Por outro lado, a cintilografia óssea é positiva em toda alteração óssea, podendo ter captação elevada, principalmente, nas lesões osteoblásticas e ser hipocaptante nas osteolíticas.

Na criança, observa-se intensa captação nas placas epifisárias devido ao contínuo processo de maturação do esqueleto, desde o nascimento até a idade adulta.

Existe, com freqüência, um intervalo latente de sete a dez dias, antes que as primeiras

alterações ósseas sejam mostradas radiologicamente; ao contrário, a cintilografia óssea é,

invariavelmente, positiva mesmo em fase mais precoce. Entretanto, este diagnóstico precisa

ser confirmado por meio de aspiração subperióstica percutânea

A maior deficiência da cintilografia óssea com 99mTc-MDP encontra-se na avaliação da osteomielite crônica. Isto se deve ao fato da captação aumentada persistir no sítio da doença, devido a ação osteoblástica regenerativa.

No caso do Galio, nas áreas de inflamação ativa existe aumento do fluxo sangüíneo, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, resultando em extravasamento do complexo 67Ga-transferrina do capilar para o sítio da inflamação.

Cintilografia óssea com 99mTc-MDP

Indicações:

1) Rastreio de metástases, principalmente naquelas patologias malignas que freqüentemente, envolvem o tecido ósseo (mama, pulmão, próstata e rins);

2) Detecção precoce da osteomielite e da necrose avascular;

3) Detecção da fratura de estresse e trauma oculto do esqueleto;

4)Avaliação e acompanhamento das doenças metabólicas ósseas;

5) Detecção e avaliação das artrites e outras doenças articulares e de dor de origem obscura;

6) Avaliação da viabilidade óssea através do estudo do suprimento sangüíneo; e

7) Localização de sítios para biópsia.

8) Diagnóstico das lesões traumáticas não identificadas aos raios-X.

9) Avaliação de pacientes poli-traumatizados.

10) Determinação da viabilidade dos enxertos ósseos.

11) Diagnóstico das entesopatias.

12) Diagnóstico das lesões produzidas pelos esportes e por exercícios continuados.

13) Estadiamento das miosites ossificantes.

14) Diagnóstico, avaliação da extensão e acompanhamento da recuperação na rabdomiólise.

15) Avaliação da progressão da maturação e estabilização das miosites ossificantes.

16) Acompanhamento do tratamento da polimiosite.

17) Retirada cirúrgica de tumores com gama probe.

Cintilografia com 67Gálio ou com leucócitos marcados com 99mTecnécio.

Nas infecções do músculo esquelético (osteomielite, artrite séptica e celulite) quando os achados da cintilografia com 99mTc-MDP mostrarem-se duvidosos ou normais, porém com

elevada suspeita clínica de infecção.

No diagnóstico diferencial de osteomielite e infarto ósseo nas crianças com anemia falciforme quando a cintilografia com 99mTc-MDP for duvidosa

Cintilografia Óssea com 99mTc-MDP

A cintilografia óssea tem um papel limitado no diagnóstico da artrite séptica aguda, no entanto, é o método de escolha para detectar a presença ou ausência de osteomielite em ossos adjacentes.

Cintilografia com 67gálio-citrato

Cintilografia com Leucócitos Marcados

Muitos radionuclídeos e diversos métodos têm sido empregados como marcadores de leucócitos, para o estudo de focos infecciosos nos seres humanos, incluindo o 67Gálio e o

111Indio, 99mTecnécio

Cintilografia Óssea de Corpo Inteiro

São usados derivados de disfosfatos resistentes às enzimas fosfatases, quelados com Tecnécio-99m como o 99mTc-metilenodifosfonato (99mTc-MDP) e o 99mTc-hidroximetilenodifosfonato (99mTc-HMDP), os quais são injetados no sangue, e fixam ao cálcio Esta técnica permite detectar áreas de grande ou insuficiente formação de mineral dentro dos ossos. Assim detectam-se áreas frias ou hipofixantes que correspondem a grande atividade destruidora de osso como a osteoclástica ou baixa atividade geradora de osso como a osteoblástica.

Causas possíveis de hipofixação são a necrose óssea (por isquemia, infarto ou infecção-osteomielite), isquemia por anemia falciforme, ou metástases agressivas.

Esta última é a indicação mais importante, uma vez que permite detectar lesões causadas por metástases de neoplasias originárias de outros órgãos ou do próprio osso muito mais precocemente que o raio-x, e permite fazer o estadiamento da neoplasia (próstata, mama e pulmão).

Cintilografia Óssea com estudo de três fases

A cintilografia óssea trifásica é realizada utilizando-se um traçador radioativo ou radiofármaco (metilenodifosfonato (MDP) marcado com tecnécio-99m - MDP-99mTc). A primeira fase é denominada fase de fluxo sanguíneo (ou fase angiográfica). A segunda fase é denominada fase de equilíbrio (ou fase de permeabilidade capilar) e inicia-se 5 minutos após a injeção do MDP-99mTc. A terceira fase é denominada fase tardia e inicia-se após 3 horas. São realizadas imagens de todo o esqueleto nas projeções anterior e posterior.

Indicada no diagnóstico de osteomielite, dentre outros

Cintilografia de medula óssea

Além do diagnóstico e estadiamento, as informações funcionais fornecidas pela medicina nuclear são particularmente úteis no seguimento e avaliação de resposta terapêutica dos pacientes com linfoma.

A presença de massa residual após quimioterapia ou a infiltração de linfonodos de pequenas dimensões são exemplos de situações nas quais a avaliação isolada de características anatômicas é insuficiente.

Os principais métodos utilizados são a cintilografia com gálio-67, traçador com alta afinidade por transferrina e receptores de ferro, e os estudos com flúor-deoxiglicose, emissor de pósitron que permite a caracterização do metabolismo de glicose nos tecidos.

Outros traçadores, como o tálio-201, sestamibi-Tc99m e octreotide-In111, também são utilizados em menor escala na avaliação dos pacientes com linfoma.

A captação tumoral do gálio-67 pode ser reduzida por radio e quimioterapia recentes,em especial quando empregadas cisplatina, bleomicina ou vincristina, recomendando-se um intervalo superior a 3 semanas para o estudo.

A cintilografia habitualmente é feita pela aquisição de imagens seriadas, entre 1 a 3 dias após a administração de 3 a 5 mCi de gálio-67.

Apesar da variação de sensibilidade na literatura, é um consenso que os métodos anatômicos, como a TC e RM, são os mais indicados para estadiamento inicial. O gálio-67 pode ocasionalmente modificar o estádio, pela detecção de acometimento extra-nodal ou torácico.

O seguimento de pacientes é atualmente a principal indicação da cintilografia com gálio-67. Mais de 50% dos pacientes com linfoma mostram massa residual após tratamento, situação particularmente freqüente no acometimento mediastinal pela Doença de Hodgkin

Cintilografia das articulações

Diagnostico das doenças articulares e osteoarticulares.

Documento de referência para pacientes com doenças degenerativas do esqueleto.

INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA OSTEOARTICULAR

EM CLÍNICA

1) Diagnóstico da dor óssea de etiologia desconhecida;

2) Diagnóstico da dor óssea com radiografia normal.

3) Avaliação dos casos de aumento da fosfate alcalina de origem desconhecida.

3) Identificação das calcificações extra-ósseas.

4) Diagnóstico diferencial entre as doenças do esqueleto e as doenças das partes moles pelo SPECT.

5) Diagnóstico das doenças ósseas benignas quando outros métodos foram negativos.

6) Diagnóstico da dor articular e da claudicação em criança.

7) Avaliação das doenças metabólicas do esqueleto.

8) Avaliação das doenças vasculares dos ossos.

9) Avaliação da repercussão óssea e aticulares da síndrome simpático-reflexa.

10) Avaliação das complicações osteoarticulares da diabete.

INDICAÇÕES GENÉRICAS

1) Exame de triagem e de estadiamento.

2) Localização espacial das lesões ósseas pelo SPECT.

3) Determinação dos locais de biópsia.ósseas.

4) Facilidades técnicas e econômicas para avaliação de todo esqueleto.

5) Determinação da distribuição da doença em pacientes com neoplasia.

6) Determinação da distribuição da doença em pacientes com artrites.

7) Controle de evolução do tratamento de doenças óssea com etidronato (EHDP).

8) Avaliação das lesões musculares causadas por choque elétrico e lesões pelo congelamento.

9) Diagnóstico da amiloidose.

EM MEDICINA LEGAL

1) Diagnostico da criança surrada.

2) Determinação do tempo de fraturas.

EM OTORRINOLARINGOLOGIA

1) Diagnóstico da otite externa maligna.

2) Diagnostico das osteomielites secundárias às sinusites.

3) Avaliação da invasão óssea por carcinomas nasofaringe os.

EM ODONTOLOGIA

1) Avaliação da atividade na placa de crescimento do colo mandibular na mordida cruzada.

2) Avaliação da atividade na placa de crescimento do colo mandibular na hiperplasia do côndilo da mandíbula.
3) Verificação do crescimento facial.
4) Aplicabilidade de aparelhos ortopédicos
5) Acompanhamento de osteo-integração de implantes
6) Diagnóstico de infecções
7) Verificação da eficácia de tratamentos ortodônticos

Nefrologia/Urologia

A avaliação do sistema urinário, pela Medicina Nuclear, tem por objetivo a pesquisa através da imagem de anormalidades estruturais, assim como, a determinação da capacidade de perfusão e filtração deste sistema fornecendo ao especialista um exame complementar capaz de colaborar no diagnóstico das inúmeras doenças relacionadas a este aparelho.

O papel da Medicina Nuclear na avaliação das doenças do trato urinário inicialmente se baseou no uso dos radionuclídeo para obtenção de medidas fisiológicas. A fisiologia renal consiste em dois mecanismos principais: a filtração passiva através do glomérulo e a secreção tubular ativa.

A escolha do radiofármaco a ser utilizado depende do conhecimento prévio das suas propriedades e, portanto, as mesmas são divididas em três categorias principais:

Aqueles excretados por filtração glomerular:

O ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) e outros quelatos são excretados por filtração glomerular e portanto, utilizados para determinação desta função. Este composto marcado com 99mTecnécio representa um radiofármaco (99mTc-DTPA) eficaz e de baixo custo para a rotina de avaliação renal e substitui com vantagem o contraste radiológico empregado na urografia excretora em pacientes alérgicos.

Aqueles excretados por secreção tubular:

O Ortoiodo Hipurato marcado com 131Iodo (131I-OIH) constitui um clássico agente excretado por secreção tubular que vem sendo substituído pelo 99mTecnécio-Mercaptoacetiltriglicina (99mTc-MAG3) que produz melhor qualidade de imagem quando comparado ao 99mTc-DTPA especialmente em pacientes com processos obstrutivos que levam a alteração da função renal.

Aqueles que se mantém no túbulo renal em um período de tempo suficiente para permitir uma imagem cortical adequada.

O ácido dimercaptosuccínico marcado com 99mTecnécio (99mTc-DMSA) é um excelente agente para avaliação da imagem cortical renal sendo 40% da dose injetada concentrada na córtex renal por período de 6 horas. Atinge 70% de concentração renal em 24 hs.

Aplicações Clínicas:

a) Insuficiência renal aguda e crônica;

b) Anormalidades vasculares;

c) Uropatias obstrutivas;

d) Hipertensão renovascular;

e) Refluxo vésico-ureteral;

f) Pielonefrite;

g) Trauma renal;

h) Avaliação do rim transplantado;

i) Anomalias congênitas; e

j) Epididimite e torção testicular.

Métodos de Investigação Renal

Para avaliação do sistema urinário com escolha adequada do radiofármaco são

relacionados quatro métodos principais:

1) A imagem de perfusão renal

2) A imagem funcional (renograma)

3) A quantificação renal: taxa de filtração glomerular e fluxo plasmático renal efetivo (TFG,

FPRE)

4) A imagem estática

A exploração funcional renal por estes métodos traz como vantagem a simplicidade e inocuidade, sendo necessário como preparo para o exame, apenas, hidratação adequada

A perfusão renal é baseada no transporte passivo dos radiofármacos pelo sangue.

Na quantificação renal, a avaliação da função unilateral através dos radiofármacos repousa na medida dos clearances relativos de cada rim, medida esta realizada na curva nefrográfica, mais

precisamente na sua 2ª fase.

Para a imagem estática renal utiliza-se o 99mTc-DMSA

As incidências, geralmente, realizadas são: posterior, anterior e oblíqua direita e esquerda. Na

projeção anterior , pode ser detectado a presença de anomalia congênita, tal como, o rim em

ferradura, embora a maior aplicação clínica deste exame seja a detecção de cicatrizes renais

conseqüências das infecções urinárias de repetição por refluxo vésico-ureteral. No exame

normal, observa-se distribuição homogênea do radiofármaco.

Provas Funcionais Renais

Teste do Captopril:

Na investigação da HARV (hipertensão arterial renovascular) o teste do Captopril

é um teste inócuo e importante para detecção deste tipo de enfermidade renal.

Avaliação do fluxo sangüíneo do rim transplantado

O fluxo renal é muito útil para estabelecer o diagnóstico diferencial entre necrose tubular aguda e rejeição do rim transplantado, uma vez que o fluxo sangüíneo está geralmente mantido no primeiro caso, enquanto que na rejeição ele se encontra diminuído.

Estudo com diurético

Na avaliação do paciente com dilatação do trato urinário alto é o estudo renal dinâmico que permite confirmar ou não a presença da obstrução, bem como, nos casos positivos, avaliar a sua repercussão sobre a função renal.

Nefrologia Nuclear

Cintigrafia Renal com 99mTc-DMSA

O Parênquima do Rim é estudado com a molécula DMSA (ácido dimercaptosuccinico) e Tecnécio-99m. O DMSA-Tc99m administrado é simultaneamente filtrado, reabsorvido e secretado a nível glomerular, e do Tubulo Proximal. O fármaco fica na sua maioria localizado no Córtex renal. As zonas frias de pouca atividade radioativa obtidas no filme corresponderão a zonas que estejam em insuficiência renal de algum grau.. Este método tem sensibilidade maior que a Ecografia para detecção de pielonefrites, malformações ou cicatrizes, nomeadamente em Pediatria.

Cintigrafia Renal com 99mTc-DTPA

O DTPA, mesmo ligado ao tecnécio, é quase totalmente eliminado por filtração glomerular sem quase nenhuma secreção ou reabsorção. É uma técnica de avaliação do Glomérulo Renal e sua capacidade de filtração efectiva, nomeadamente das Glomerulopatias.

Renograma Basal com 99mTc-MAG3

O 99mTc-MAG3 ou mercaptoacetiltriglicina-99mTc é eliminada principalmente por secreção tubular. A sua rápida excreção permite a avaliação não só dessa função renal mas também da perfusão, e integridade do sistema coletor. É usado na monitorização da insuficiência renal, obstrução dos canais coletores e refluxo de ureteral.

Cistocintilografia Direta ou Indireta

Usada no diagnóstico do refluxo vesico-ureteral.

Infecção Febril na Infância

Cintilografia renal deve ser realizada em casos especificos, a fim de avaliar a funcao renal relativa e presença de cicatrizes renais (DMSA), ou obstrucao ao fluxo urinario (DTPA).

Os “guidelines” da AAP e NICE recomendam que se faça após 6 a 12 meses da infecção em casos especiais

Refluxo Vésico Ureteral

A Associação Americana de Pediatria (AAP) e a Associação Americana de Urologia (AUA), preconizam que toda criança após o primeiro episódio de ITU febril deve se submeter a ultrassonografia de rins e vias urinárias e cintilografia renal DMSA (na vigência de infecção). Com o US demonstrando dilatação ou a cintilografia com área de hipocaptação do radioisótopo, devemos realizar a uretrocistografia miccional, após a resolução da ITU.

No Escroto Agudo

Litíase Urinária - Duplo J Calcificado

Todos os pacientes com suspeita de calcificação do cateter ou que o tenham inserido por mais de três meses, devem realizar Cintilografia Renal previamente à sua remoção:

Feocromocitoma -Cuidados Peri e Intraoperatórios diagnostico

A cintilografia com 131I-MIBG esta bem indicada nos casos de evidencia bioquimica de Feocromocitoma nao identificado na TC ou RM, ou no seguimento de casos suspeitos de recorrencia ou metastases.

Gastroenterologia

A cintilografia para a pesquisa do refluxo gastro-esofágico (RGE) é um exame de grande utilidade na Pediatria, pois permite avaliar a freqüência, duração e extensão dos episódios de refluxo e pode identificar também a existência ou não de aspiração pulmonar.

Refluxo Gastroesofágico

O método radionuclídico para avaliação do refluxo gastroesofágico é designado Cintilografia qualitativa dinâmica para a pesquisa de refluxo (CQDR).

Cintilografia dinâmica do esôfago

Exame com radionuclídeo introduzido na década de 1970, tem sido considerado muito sensível na detecção de distúrbios motores do esôfago. Em nosso meio ele é denominado de cintilografia dinâmica do esôfago, com tecnécio.

Indicações:

1) distúrbios motores do esôfago; primários ou secundários

2) avaliação do Divertículo de Meckel

Os distúrbios da motilidade do esôfago (DME) surgem em decorrência de anormalidades de sua musculatura ou de sua inervação. Classificam-se em primários, nos quais o processo básico está relacionado com o próprio esôfago; e em secundários, como o nome diz são decorrente de uma doença sistêmica comprometendo o esôfago. Como exemplo de disfunções motoras secundárias temos as afecções do tecido conjuntivo, destacando-se entre elas a esclerose sistêmica progressiva (ESP), a doença de Chagas e outras neurológicas, endócrinas e metabólicas

Avaliação do esvaziamento gástrico

O percentual de esvaziamento gástrico é outro parâmetro que pode ser determinado pela técnica de medicina nuclear. Atualmente, ela é considerada método de escolha para esta avaliação.

Indicações:

1) distúrbios causados por obstrução mecânica

2) doença de refluxo gastroesofágica (DRGE)

3) doenças neuropáticas (diabetes)

4) colagenoses (ESP)

5) avaliação de terapêutica medicamentosa ou cirúrgica

Cintilografia hepática e do baço

Indicações da cintilografia hepática com 99 mTc-coloide

1) Processos malignos (tumor e metástases). O hepatoma mostra área de hipocaptação com 99mTc-colóide, hipercaptação com o 67Gálio-citrato e com o 18FDG nas imagens com

PET/CT.

2) Processos benignos: abscessos, cistos, adenomas, hiperplasia nodular focal (HNF),

hemangioma cavernoso e doença parenquimatosa difusa (cirrose).

Cintilografia de vias biliares

Pode ser usada para avaliar as diversas doenças hepatobiliares, colecistites aguda e crônica, fístula biliar, obstrução do ducto biliar comum, hepatopatia crônica (cirrose).

Em pediatria, diagnóstico diferencial entre hepatite e atresia das vias biliares.

Pesquisa de hemorragia digestiva

A orientação sobre a localização do sítio de sangramento digestivo, também, pode ser dada pela Cintilografia.

O radiotraçador empregado é o 99m Tc-hemácias pela técnica de marcação in vivo da mesma forma que a usada na avaliação dos hemangiomas (hemangioma hepático).

Fístula Peritônio-Pleural

A cintilografia é eficaz para investigação de fístula peritônio-pleural e deve ser recomendada como exame inicial naqueles pacientes com suspeita clínica de hidrotórax de origem ascítica .

cintilografia de glândulas salivares

Indicado no diagnóstico de patologias que afetem a eliminação e/ou formação salivar,como a Sindrome de Sjögren.

NEUROLOGIA

O emprego de radionuclídeos na avaliação do Sistema Nervoso Central teve início em 1940 com a utilização do 32Fósforo (32P), emissor de radiação beta e a seguir, na década de 1950 com o emprego da fluoresceína marcada com 131Iodo.

A partir dos anos1970, com o surgimento da tomografia computadorizada e mais recentemente, da imagem por ressonância magnética, o método radionuclídico planar passou a ser menos usado, uma vez que os demais mostram superior resolução espacial de imagem, proporcionando assim melhores detalhes anatômicos do órgão em estudo.

No entanto, com o aperfeiçoamento de novos equipamentos juntamente com o desenvolvimento de radiofármacos contendo elementos com propriedades físicas adequadas, além das propriedades biológicas pois atravessam a barreira hemato- encefálica íntegra, permitiram que a Medicina Nuclear muito contribuísse para o diagnóstico dos processos cerebrais, com a avaliação da perfusão com a técnica de obtenção de imagens por meio da cintilografia cerebral tomográfica (SPECT).

Cintigrafia de Perfusão Cerebral: avalia a perfusão sanguínea das várias regiões do cérebro. É injectado um radio fármaco lipossolúvel no sangue do paciente, que seja capaz de atravessar a Barreira hematoencefálica. Ele é depois integrado nas membranas celulares dos neurónios.

Na rotina de obtenção de imagens planares obtém-se as seguintes incidências:

anterior, posterior, laterais e vértex do crânio.

Visibiliza-se atividade na região da face, região externa do crânio e pescoço.

Normalmente não se encontra atividade do radiofármaco no tecido cerebral normal, exceto quando houver ruptura da barreira hemato-encefálica e, portanto, difusão da substância radiomarcada para os hemisférios cerebrais.

Aplicações Clínicas:

a) Doenças neuropsiquiátricas (demências),

b) Doença de Parkinson,

c) Doença Vascular - Isquemia transitória,

d) Epilepsia,

e) Estudo da Esquizofrenia,

f) Avaliação de pacientes que usam drogas, e

g) Tumores

Estudo dos Espaços Liquóricos

Cisternografia Radioisotópica ou Mielocintilografia ou Cisternografia Radioisotópica.

Indicações clínicas: estudo das hidrocefalias e das fístulas liquóricas

a) Hidrocefalia obstrutiva: o obstáculo se encontra no sistema ventricular (hidrocefalias não-

comunicantes).

b) Hidrocefalia comunicante - há retorno do radiotraçador para os ventrículos laterais

c) Síndrome de DANDY-WALKER – há acúmulo do radiotraçador no cisto (obstrução do

orifício de Magendie).

d) Síndrome de ARNOLD-CHIARE - (projeção do bulbo e cerebelo para o orifício occipital).

e) Fístulas Liquóricas ( Nasais Ou Otológicas) – há atividade em projeção nasal ou

otológica;

f) avaliação de patenticidade de dreno ventrículo-peritoneal

EXAMES DIVERSOS

LINFOCINTILOGRAFIA

Linfedema

Usualmente, o linfedema é de diagnóstico clínico na grande maioria dos pacientes, todavia, a obtenção de imagens permite melhor compreensão dos fenômenos fisio-patológicos, assim como, possibilitam o estabelecimento do diagnóstico em determinados casos.

As macromoléculas mais, normalmente, empregadas são os colóides de trissulfeto de antimônio e o sulfúrico, a albumina humana e o dextran, todos marcados com Tc-99m

A linfocintilografia permite avaliação funcional do sistema pois as imagens obtidas dependerão da absorção da macromolécula pelos linfáticos iniciais e do seu transporte ativo pelos vasos coletores, ou seja, qualquer imagem obtida reflete a fisiopatologia do sistema

No exame realizado em pacientes com linfedema de membro inferior ocorre um retardo de absorção e/ou condução do radiofármaco, refletindo a estase linfática do membro.

É comum o aparecimento de refluxo dérmico em imagens mais tardias, ou seja, transporte

extravascular da macromolécula injetada, denotando a destruição dos linfáticos nesta área.

Linfonodo sentinela em mama

O conceito de Linfonodo Sentinela na Medicina Nuclear aplicada ao Carcinoma de Mama, é descrito como o primeiro linfonodo a captar o radiofármaco após administração do mesmo na mama.

Cintilografia testicular

Indicada no diagnóstico diferencial de varicocele e entre epididimite versus torção testicular.

Cintilografia da glândula lacrimal (Dacriocintilografia)

Determinar a presença de obstrução dos canalículos e do ductolacrimal, ou Síndrome de Sjögren

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