ECONOMIA DA SAÚDE I
A Economia da Saúde
nasceu como um ramo da Economia aplicado ao estudo da organização,
funcionamento e financiamento do setor de saúde.
Nos
últimos anos vem se consolidando como um campo de conhecimento específico,
cujos modelos e instrumentos auxiliam na análise e equacionamento dos problemas
do setor.3
A área é
bastante desenvolvida e importante nos países desenvolvidos, onde constitui
parte indispensável do trabalho de formulação e avaliação de políticas de
saúde.
No
Brasil, a Economia da Saúde ainda anda a passos lentos, sendo até desconhecida
por muitos profissionais da saúde e ainda conta com relativamente poucos
profissionais atuantes.
Seus
principais temas de investigação e algumas das perguntas a que o Economista da
Saúde se propõe responder são colocadas a seguir:
A DEMANDA DE SERVIÇOS DE SAÚDE E SEUS DETERMINANTES:
ü Como se comporta o usuário de serviços de saúde?
A utilização de serviços de saúde é um comportamento
complexo resultante de um conjunto amplo de determinantes que incluem as
características de organização da oferta, as características sócio-demográficos
dos usuários, o perfil epidemiológico, além de aspectos relacionados aos
prestadores dos prestadores de serviços.5
Em estudo
de 2006, 4% dos indivíduos que procuraram um serviço de saúde, durante um dado
intervalo de tempo, no setor público e no privado, não foram atendidos por
diversos motivos, como por exemplo, 6,1% deles não receberam atendimento por
não haver um médico especializado, 5,7% por conta da espera prolongada e 0,7%
por incapacidade de pagamento.
Cerca de
11% dos não atendidos tinham planos de saúde privados.
Os
motivos de procura foram semelhantes para os dois grupos (o dos atendidos e o
dos não atendidos).
No caso
do SUS, esse estudo mostra que o perfil dos usuários de serviços de saúde é
caracterizado por um predomínio de mulheres (2:1) em relação aos homens, de
pretos e pardos, de indivíduos de baixa escolaridade e pertencentes à faixa
mais baixa de renda.
O perfil
dos usuários no setor privado se caracteriza também pela mesma proporção de
mulheres em relação aos homens (2:1), porém diferenças, por exemplo quanto à
faixa etária (maior utilização por adultos e idosos, com menos crianças,
predomínio de brancos (2:1), escolaridade alta e pertencentes às faixas de
renda acima de 2 salários mínimos.4
ü Podemos também indagar o que faz o usuário escolher
um prestador em especial ou um determinado tipo de serviço? Qual é o grau do
preço pelo serviço como fator impeditivo para sua utilização e quanto
importanta para o usuário o tempo de espera e a distância do serviço?
No mesmo estudo de 2006, entre os usuários de
serviços de saúde privados, a proporção de indivíduos sem plano de saúde foi
alta, variando entre 19,8% na região Sudeste do país e 44,8% na região Norte,
sugerindo que parte desses indivíduos utilizou serviços privados por meio de
pagamento direto.
Destacou-se no setor privado uma menor procura para tratamentos
oncológicos e hemoterápicos e uma maior procura para reabilitação, incluindo
serviços odontológicos e fisioterápicos (isso pode refletir a menor abrangência
da Tabela de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS à época).
No SUS,
houve maior procura para tratamentos oncológicos, hemoterápicos e de Pronto
Socorro. As características desta clientela são: maioria de adultos (entre 15 e
49 anos), de ambos os sexos, com predominância de pretos e pardos, de
indivíduos com baixa escolaridade, de renda familiar inferior a R$ 440,00 por
mês e com estado de saúde regular ou ruim.4
É
importante salientar que os problemas de acesso aos serviços de saúde não se
esgotam nas características socioeconômicas dos indivíduos, refletindo
problemas de oferta e de organização dos serviços de saúde (atuando como
barreiras de acesso).
Com
relação ao tipo de serviço e a qual prestador escolhido, o tema está
intimamente ligado ao senso de necessidade. A necessidade percebida está relacionada
à procura pelo cuidado e à adesão ao tratamento. A necessidade avaliada relaciona-se
mais ao tipo de tratamento que será realizado, após a consulta inicial.
Primeiramente houve a elaboração de modelos teóricos sobre os fatores
que explicariam a escolha de diferentes tipos de serviços e prestadores (Crenças em saúde 7,
Andersen 6,
Dutton 8 e Evans & Stoddart 9).
Mais
tarde houve a inclusão do Sistema de Saúde e da satisfação do usuário como
parte dos fatores determinantes na escolha, passou-se pela consideração dos resultados
finais
da utilização dos serviços e seguiu-se com as relações de feedback dos resultados em saúde obtidos nos diversos serviços
assistenciais sobre os fatores individuais predisponentes, sobre a necessidade
de assistência à saúde percebida pelo usuário e sobre o seu próprio comportamento
em saúde. Finalmente, a multi-complexidade existente no contexto da utilização
de serviços de saúde, com a presença de múltiplos fatores determinantes para o
uso dos serviços e de quais tipos, sendo que dentre eles, a necessidade em
saúde, percebida pelo usuário, ainda é o fator mais direto a possibilitar algum
grau de previsibilidade da demanda por serviços de saúde 6, e, ainda hoje, a falta de vagas ou de médicos são
as principais causas do não atendimento.
A
OFERTA DE SERVIÇOS E O COMPORTAMENTO DOS PRODUTORES:
ü Qual é o comportamento de um prestador de saúde?
Como se decide quais serviços ou produtos oferecer? Como o prestador decide
qual tecnologia utilizar e como as formas de remuneração o afetam?
De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), tecnologia em saúde é a “aplicação de
conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos,
vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para combater um problema de
saúde e melhorar a qualidade de vida”. 14
Os processos de
incorporação de novas tecnologias em saúde – desenvolvidos e consolidados em
países – têm sido utilizados no Brasil para racionalizar os crescentes gastos
em saúde e selecionar tecnologias que apresentam os maiores benefícios para a
sociedade.15
Como em
qualquer outro mercado lucrativo, no âmbito da saúde muitas vezes são lançados
produtos que não apresentam reais benefícios e geralmente acarretam aumento no
custo dos tratamentos.16
O rol de
tecnologias incorporadas, anteriormente à adoção de um mecanismo de avaliação
de desempenho, deve ser revisto com o intuito de selecionar aquelas que devem
ser objeto de priorização para avaliação da efetividade clínica. Parâmetros
econômicos como custo de tratamento e impacto orçamentário, bem como critérios
epidemiológicos, como prevalência, incidência e segurança são levados em conta
na etapa de priorização. 17
É
importante avaliar o uso desnecessário de tecnologias em saúde, pois quando mal
utilizadas, acabam por desperdiçar recursos que poderiam ser utilizados para
beneficiar o próprio paciente.
A adoção de mecanismos
regulatórios e incentivos econômicos pode melhorar a adesão dos profissionais
de saúde aos protocolos e guias de prática clínica.
Também pode ser
empregado o pagamento por desempenho, no qual o sistema de saúde incentiva, por
meio da remuneração adicional, os profissionais a aderirem às melhores
práticas, as quais podem ser mensuradas por indicadores de processo, como metas
de prescrição e resultados em saúde. Para que a remuneração seja eficaz, é
necessária a adoção de sistemas de informação confiáveis e de processos
sazonais de auditoria em saúde. 18
O
MERCADO DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
CARACTERÍSTICAS E INTERVENÇÃO DO ESTADO
ü Quais são as características do mercado de serviços
de saúde e o que o diferencia do mercado para um bem de consumo comum? Quais
são os objetivos da intervenção do Estado no setor de saúde e quais são as suas
formas de regulamentação?
Segundo o livro Regulação em Saúde (2007) 21, a regulação é realizada através de intervenção do governo, por meio de
regras, leis e normas, no mercado de prestação de serviços de saúde ou no
sistema de saúde.
Essa função regulatória pode ter várias formas, como a definição de arcabouço
legal, a regulação da competitividade, os parâmetros mínimos e de excelência e,
em particular, as várias formas de incentivo financeiro.
O
objetivo da regulação é assegurar o desempenho do
sistema de saúde, ou seja, prestar uma assistência eficiente e equitativa e
atender às necessidades de saúde da população.
O modelo de regulação do setor de saúde suplementar brasileiro é
diferenciado em relação à experiência internacional.
Na maioria dos países, a regulação é feita a partir da atividade
econômica em si, atuando sobre as empresas do setor e garantindo suas condições
de solvência e a competitividade do mercado.
No Brasil, optou–se por
regular fortemente o produto oferecido, ou seja, a assistência à saúde, com
medidas inovadoras como a proibição da seleção de risco e do rompimento
unilateral dos contratos.18
E a regulação tinha como
objetivos principais corrigir as distorções quanto às seleções de risco e
preservar a competitividade do mercado. 20
O
FINANCIAMENTO DO SETOR E A ALOCAÇÃO DE RECURSOS:
ü Qual é o valor real dos gastos em saúde no Brasil e
existe um nível “adequado” de gasto em saúde? Os serviços de saúde público e
privado são financiados de qual forma e quais são as implicações de cada forma?
ü Onde e como são alocados os recursos no setor de
saúde e qual é a relação entre alocação de recursos, eficiência e custo?
Instituído
pelo Decreto Nº 64.867, de 24 de julho de 1969, como um fundo especial, o Fundo
Nacional de Saúde (FNS) é o gestor financeiro dos recursos destinados ao
Sistema Único de Saúde (SUS), na esfera federal.
Com a missão de Contribuir para o fortalecimento da
cidadania, mediante a melhoria contínua do financiamento das ações de saúde, o
Fundo Nacional de Saúde busca, cotidianamente, criar mecanismos para
disponibilizar informações para toda a sociedade, relativas a custeios,
investimentos e financiamentos no âmbito do SUS.
A gestão
dos recursos do FNS é exercida pelo diretor executivo, sob a orientação e
supervisão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, observando o Plano
Nacional de Saúde e o Planejamento Anual do Ministério da Saúde, nos termos das
normas definidoras dos Orçamentos Anuais, das Diretrizes Orçamentárias e dos
Planos Plurianuais.
Alocar
recursos, sejam financeiros ou físicos, de maneira mais eficiente42 e
equitativa43 é um desafio que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica
tanto na macrogestão quanto na microgestão da saúde. Ou, dito de outra forma,
tanto nas decisões para distribuição de recursos entre estados, regiões,
municípios, programas e ações de saúde,quanto na opção clínica em solicitar ou
não, para um indivíduo, a realização de determinado procedimento de diagnose ou
terapia. No caso específico, trata-se das transferências intergovernamentais,
ou seja, entre as instâncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as
decisões de alocação ou de transferência de recursos existem, explicitados ou
não, critérios que orientam ou, em última instância, justificam a decisão tomada.
Situação diferente é ter critérios previamente estabelecidos e que sejam, além
de transparentes, consistentes com o objetivo desejado para a política de saúde
em relação à distribuição de recursos. O principal objetivo de uma distribuição
de recursos financeiros em saúde deve ser atender as necessidades de saúde. A
questão central é como medir “necessidade de saúde” ou que indicadores devem
ser utilizados para medi-la.23
Os
recursos alocados junto ao FNS destinam-se ainda às transferências para os
Estados, o Distrito Federal e os municípios, a fim de que esses entes
federativos realizem, de forma descentralizada, ações e serviços de saúde, bem
como investimentos na rede de serviços e na cobertura assistencial e
hospitalar, no âmbito do SUS. Essas transferências são realizadas nas seguintes
modalidades: Fundo a Fundo, Convênios, Contratos de Repasses e Termos de
Cooperação.22
Com
relação ao sistema privado de saúde (Sistema de Saúde Suplementar), há
necessidade de revisão do modelo de pagamento de prestadores e promoção da
integração da assistência à saúde.
O modelo
hoje praticado pelo mercado de pagamento de prestadores – fee for service – não tem preocupação com a qualidade do resultado.
Esse modelo é tido por muitos especialistas do setor como “impraticável”.
Destaca-se também a fragmentação da assistência à saúde, a necessidade
de busca por mais eficiência e menos desperdícios com redundâncias, preços
altos e oportunidades de prevenção perdidas.
Sendo o
envelhecimento da população um dos fatores que geram aumento nos custos das
operadoras de planos de saúde, um estudo realizado pelo Instituto de Estudos da
Saúde Suplementar (IESS), em 2012, prevê em sua análise que até 2050 os custos
com despesas assistenciais irão dobrar.24
A
PRODUÇÃO DA SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO:
ü Que fatores afetam a saúde das pessoas? Como o setor
de saúde se relaciona com os demais setores sociais e com os setores
produtivos, e qual a sua relação com o nível de desenvolvimento de um país?
No início da década de 1990, foi lançado pela ONU o índice de
desenvolvimento humano (IDH), que se propõe a verificar o grau de
desenvolvimento de um país utilizando alguns indicadores de desempenho. O IDH
logo passou a ser a mais conhecida medida de desenvolvimento humano. 25
Valendo-se
do sucesso do IDH, as Nações Unidas tornaram-se capazes de sinalizar, aos
governantes dos diversos países e regiões em desenvolvimento, a proposição de
que buscar crescimento não é sinônimo exclusivo de fazer aumentar o produto
interno bruto. Com isso, tem sido possível constituir um considerável debate
internacional a respeito de que, pelo menos, a melhoria das condições de saúde
e educação da população deve também ser considerada parte fundamental do
processo de desenvolvimento.
A
externalidade é definida como a "ação de um produtor ou consumidor que
afete outros produtores ou consumidores, entretanto não levada em consideração
no preço de mercado". 26
As
externalidades podem surgir entre produtores, entre consumidores, ou entre
produtores e consumidores. De acordo com Kon, 27
as externalidades positivas representam as economias nos custos produtivos e os
benefícios para os agentes que as usufruem, enquanto as negativas ou “deseconomias”
se associam a prejuízos, aumentos nos custos, desvantagens, também chamadas de
benefício externo (externalidade positiva) e custo externo (externalidade
negativa). Em outras palavras, as externalidades negativas ocorrem quando a
ação de uma das partes impõe custos sobre a outra e as externalidades
positivas, quando a ação de uma das partes beneficia a outra.
As
políticas públicas podem ser divididas em política de regulamentação e
políticas baseadas no mercado. Na regulamentação, o governo pode solucionar uma
externalidade tornando certos comportamentos exigidos ou proibidos, como exigir
que não se jogue resíduo tóxico em mananciais de água, ou fazendo leis de
controle da poluição.
Além da
regulamentação, o governo pode trabalhar com impostos ou incentivos privados,
tributando as atividades que geram externalidades negativas e subsidiando
aquelas que geram externalidades positivas.28
Em
economia, a noção de mercado de trabalho associa-se às relações estabelecidas entre
indivíduos ou empresas na compra de força de trabalho. Esta relação pode ser
expressa explícita ou implicitamente através de um contrato de trabalho e/ou da
prestação de serviço, que deve conter regras e normas de proteção às partes
envolvidas quanto aos resultados esperados do trabalho a ser realizado ou das
características do serviço a ser prestado.
O
trabalho na área da saúde expressa um segmento relevante dessa estrutura
complexa do mercado de trabalho, sendo caracterizado por uma diversidade ponderável
de ocupações, que compreendem tanto aquelas associadas a profissões específicas
à política, como as que pertencem ao mercado geral de trabalho, ou seja,
caracterizadas por qualificações não associadas a setores ou segmentos
específicos da estrutura produtiva.30
Assim, os
princípios que a Carta Constitucional de 1988 consagra para a Saúde negam a “medicalização
generalizada da sociedade”, afirmam a Saúde enquanto componente do bem-estar
social e sua garantia pelo Estado como direito de cidadania.
Uma
Saúde a ser, prioritariamente, promovida e defendida antes que ser recuperada,
ou "curada" e, portanto, não redutível à assistência médica.
O que
passa a exigir a criação de novas instituições, que possam se conformar ao
caráter de intersetorialidade que essa "saúde do cidadão" envolve, uma
vez que ela implica na garantia de moradia, alimentação, vestuário, educação e
lazer adequados, proteção aos elementos vulneráveis como crianças, gestantes,
deficientes e idosos, além de serviços de Saúde, proteção ao meio ambiente,
controle das condições de trabalho e de todas as situações necessárias à
preservação da vida e ao desenvolvimento das potencialidades humanas.32
Atualmente
é amplamente conhecida a expressiva dimensão econômica do macrocomplexo da
saúde, que apresenta, associada ao aparato de prestação de serviços, uma gama
de atividades geradoras de emprego e renda, nos mais diversos setores produtivos,
desde segmentos industriais de fornecedores de insumos e equipamentos a
segmentos especializados no financiamento dos serviços de saúde, passando por atividades
de comercialização, segmentos de atividades estratégicas, de pesquisa e desenvolvimento
(P&D) e de ensino em saúde.
Assim
sendo, deve-se levar também em consideração o papel dos gastos do Estado em
saúde como importante forma de estímulo à demanda agregada e consequentemente
para a elevação do nível de atividade econômica. 31
A
AVALIAÇÃO ECONÔMICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE:
ü Como avaliar a viabilidade econômica de um programa
de saúde e como assegurar uma boa utilização dos recursos existentes?
ü Qual seria a “melhor” intervenção contra uma doença
e como avaliar se um programa de saúde “vale o dinheiro gasto”?
Para que possamos pensar na viabilidade de um
projeto ou de uma ação é necessário entender a articulação entre o que deve ser
feito conforme a vontade de mudança e o que pode ser feito respeitando as
condições e as limitações.
Mattus 33 define viabilidade como “a condição de existir,
de ser possível sua realização, atribuída a uma ação, sistema ou plano”. Para o
estudar a viabilidade de um projeto, como a implantação de uma linha de
cuidados, se faz necessário avaliar a viabilidade política, a econômica e a
organizacional, associadas à viabilidade individual, se temos a capacidade
técnica de produzir e fazer um projeto, de opera-lo e de manter esse plano
operando com eficiência e efetividade, ou seja, avaliar a possibilidade de
funcionamento e de continuidade de um projeto (isso tudo relacionado tanto aos
aspectos individuais quanto aos três primeiros – políticos, econômicos e
organizacionais – além dos papéis de todos os atores envolvidos).
A partir
desse ponto começa o joga das articulações e de busca de parcerias.
A busca
das parcerias se dá mediante três estratégias, não excludentes entre si e
podendo coexistir em diferentes momentos da implantação de um projeto: a da
cooperação, a de cooptação e a de conflitos.
Os meios
estratégicos articulam a relação entre os atores dentro de uma mesma estratégia
de construção da viabilidade, como por exemplo a persuasão, a negociação, a
imposição e a mediação.
Quando se
avalia a viabilidade de uma ação ou projeto, deve-se ter cuidado para não a
confundir com a sua avaliação de eficiência ou de eficácia (eficiência busca a
relação da otimização de custos com o resultado e a eficácia, a relação entre o
produto e o resultado).34
As três
principais técnicas de avaliação econômica de serviços ou programas de saúde
são os estudos de custo-benefício, de custo-efetividade e os de
custo-utilidade.
A análise
de Custo-Benefício destina-se a avaliar a viabilidade econômica de
projetos sociais, podendo-se aplicá-lo a um determinado programa ou a vários,
alternativos, para compará-los em termos de sua "rentabilidade
social".
A esta técnica, associam-se alguns problemas:
- Dificuldades de natureza técnica, referentes à
sua exigência em termos de informações epidemiológicas fidedignas referentes às
taxas de incidência e de letalidade de cada doença-alvo, por exemplo.
- Dificuldades
relacionadas
ao uso da variável renda média (da região, do grupo etário ou do segmento
social ao qual o projeto se destine). Dado que o valor monetário dos benefícios
é, como se observa nas fórmulas, diretamente proporcional à renda média do
grupo social em questão, por meio deste tipo de estudo chegar-se-ia
inevitavelmente à conclusão de que qualquer investimento destinado a grupos
sociais de mais alta renda traria maiores benefícios indiretos, relativos à
valoração do aumento da capacidade produtiva adquirido pela sociedade. Ou,
inversamente, que programas destinados à atenção de idosos e inativos trariam
benefícios nulos.
Neste tipo de estudo devem ser apurados e valorados todos
os benefícios e custos, diretos e indiretos. Por exemplo, se tomarmos o caso de
um programa de saúde específico, poder-se-ia argumentar que a eliminação de uma
determinada doença endêmica na região resultará num estímulo ao turismo, o qual
promoverá um aumento do emprego regional e, portanto, da demanda de bens e
serviços produzidos por outras regiões, e assim por diante.
Os estudos custo-benefício podem ser
utilizados para avaliar a "rentabilidade social" de uma intervenção
estatal ou para comparar vários tipos de intervenções nesses termos.
A análise de Custo-Efetividade
coloca a seguinte questão: "para se alcançar o objetivo z, qual é a
estratégia mais custo-efetiva: a, b ou c?".
Dessa forma, a relação custo/efetividade
cruza o critério do custo com aquele do grau de cumprimento dos objetivos. Isto
é, ocupa-se ao mesmo tempo com o custo unitário de um determinado serviço e com
o seu desempenho em termos do cumprimento das metas preestabelecidas.
Os estudos de Custo-Efetividade se
destinam à escolha da melhor estratégia para atingir um determinado objetivo;
assim, são sempre estudos comparativos de alternativas de intervenção
diferentes para executar uma mesma ação.
A análise de Custo-Utilidade constitui uma forma
mais refinada das análises de Custo-Efetividade, na qual esta última é expressa
em termos da duração e da qualidade da sobrevida obtida pelos diferentes
tipos de intervenção médica.
Trata-se de estudo destinado, geralmente, a
comparar diferentes tratamentos destinados, fundamentalmente, a pacientes
crônicos.
A unidade de comparação é a relação custo/sobrevida, medida e quantificada
por uma unidade qualitativa, o Qualy
ou Ano de Vida Ajustado por Qualidade
(Avaq), que leva em conta o tempo e a qualidade da sobrevida decorrente de diferentes
tipos de intervenção.
Vale notar que se trata de técnicas que,
embora se apropriem do instrumental microeconômico de apuração de custos e de
cálculo e análise do custo médio, custo marginal e outros indicadores relativos
a categorias microeconômicas, destinam-se fundamentalmente a subsidiar análises
de natureza macroeconômica. Isto é, propõem-se a responder questões acerca da
melhor forma de alocação dos recursos da sociedade entre diferentes programas.35
ORGANIZAÇÃO,
EFICIÊNCIA E CUSTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE:
ü Como são estruturados e organizados os serviços
públicos e privados de saúde, e existem formas de organização melhores do que
outras?
ü O que determina o custo de um serviço? Como é
possível controlar esse custo e o que é o Managed
Care?
O Managed
Care é um conjunto de estratégias utilizadas para gerenciar
o cuidado.
Várias destas estratégias já são
utilizadas no Brasil por planos de saúde e pelo próprio SUS, como a
hierarquização de atendimento, atendimentos multiprofissionais, redes restritas
com negociações diferenciadas, entre outras.36
O managed care engloba um conceito múltiplo.
Primariamente, esse atendimento emergiu
nos EUA dentro de uma considerável gama de atividades realizadas no âmbito dos processos
organizacionais de saúde do Sistema de saúde nos EUA.
Este sistema está norteado por um meio de
pagamento dos prestadores, capitação, opondo-se à forma tradicional de
pagamentos por procedimentos, tais como os controles introduzidos pelo
gerenciamento da utilização dos serviços, circundado pela nova óptica de riscos
existentes.
Ele retrata um controle incisivo sobre a
prática médica, buscando gerenciar custos unitários, utilização de serviços,
composição e uso da cesta de benefícios ofertada pelo plano de saúde.37
Conforme definição da Wikipédia, o Managed Care é um sistema no qual se
controlam os custos da assistência à saúde, limitando-se os serviços oferecidos
pelos médicos e hospitais.
Não há evidência de que o Managed Care seja efetivo para a
contenção dos custos em saúde.
A REFORMA DO SETOR SAÚDE E A BUSCA DA
EFICIÊNCIA:
ü
O que vem a ser uma “reforma do setor saúde”, e quais são os
seus objetivos? O que já foi realizado por outros países em “reformas” do setor
de saúde?
ü
Qual é o papel representado pela Eficiências e pelo Custo nas
“reformas sanitárias”?
Propósitos
de contenção de gastos em saúde e exigências de mudanças no perfil
epidemiológico, impulsionaram durante a década de 90 reformas organizacionais
dos serviços de atenção primária em países da União Européia, com o objetivo de
promover a coordenação dos serviços prestados pelos diversos níveis de atenção.
Afora propósitos de controle de gastos, uma
melhor coordenação dos cuidados busca responder a exigências de mudanças no
perfil epidemiológico com crescente prevalência de doenças crônicas. O cuidado
de doentes crônicos resulta em interdependência interorganizacional, pois estes
pacientes utilizam simultaneamente serviços de diversas complexidades, exigindo
a coordenação entre níveis de atenção.
No Brasil, a necessidade de melhor organização
do sistema de atenção com a constituição de redes integradas e sistemas
funcionais de atenção à saúde tem sido motivo de intenso debate político e
acadêmico 38, 39.
Ponto central neste debate são mudanças no modelo assistencial, especialmente
aquelas pretendidas na atenção básica/atenção primária impulsionadas por incentivos
federais para a implementação do Programa Saúde da Família (PSF) 40, 41, 42.
A análise de experiências de outros países,
consideradas as peculiaridades do desenvolvimento histórico-cultural dos
sistemas de proteção social em cada país, pode contribuir para debates
nacionais ainda que as experiências não possam ser reproduzidas, dados seus
condicionantes históricos, institucionais, políticos e sociais 43.
Nos países europeus, o termo atenção
primária refere-se, de modo geral, aos serviços ambulatoriais de primeiro
contato, diferente do que se observa nos países periféricos, nos quais atenção
primária com frequência corresponde também a programas seletivos, focalizados e
de baixa resolutividade para cobrir determinadas necessidades previamente
definidas de grupos populacionais em extrema pobreza 38, 44.
Na Europa, a ênfase do primeiro nível de
assistência está na clínica e nos cuidados individuais, sejam estes preventivos
ou curativos, e, em geral há acordo entre os “policy makers” europeus de que a atenção primária deve ser a base
de um sistema de saúde bem desenhado e orientar a organização do sistema como
um todo 45,47,48,49
Entre as características estruturais do
primeiro nível de atenção do sistema de saúde dos países da União Européia
serão aqui sucintamente descritas: os principais mecanismos de financiamento, a
posição dos serviços de atenção primária no sistema de saúde identificando-se
os profissionais responsáveis pelo primeiro contato, e o exercício da função de
porta de entrada/“gatekeeper”, a
vinculação institucional dos profissionais de atenção primária e as modalidades
de sistema de pagamento aos generalistas 46,50,51.
Os sistemas de saúde nesses países
europeus podem ser agrupados em dois modelos de proteção principais: bismarckiano, em base a seguros sociais
de saúde (“Social Health Insurance” – SHI)
de contratação compulsória financiados por contribuições vinculadas ao trabalho
assalariado e o modelo beveridgiano
de serviços nacionais de saúde (“National
Health Service” – NHS) ordenados por autoridades estatais e financiados com
recursos fiscais 52.
Essas modalidades de financiamento solidário são complementadas em alguns
países por participação financeira direta no ato da utilização desembolsada
pelos pacientes na forma de taxa de co-pagamento, da qual, em geral, grupos
vulneráveis estão isentos (baixa renda, crianças, gestantes, pacientes
crônicos).
Nos países com “gatekeeper”, os generalistas além de controlar amplamente as
referências para especialistas também funcionam mais frequentemente como
serviço de primeiro contato para um maior elenco de situações 53.
Chama a atenção, a pequena extensão das
listas de cidadãos inscritos por generalista nesses países (entre 1000 até
2500, no máximo), muito menor do que a norma estipulada no Brasil para o
território de abrangência da equipe do PSF com adscrição de até mil famílias e
média de 3.450 pessoas por equipe.
O modo de inserção dos profissionais
médicos nos sistemas de saúde europeus condiciona, em parte, o sistema de
pagamento a esses profissionais. Podem ser assalariados (geralmente como
funcionários públicos) ou autônomos, pagos segundo os sistemas de capitação ou fee-for-service. Nas últimas duas
décadas observou-se tendência controlar o estímulo à multiplicação de ações dos
sistemas de pagamento “fee-for-service” ao promover a assunção de responsabilidades
financeiras dos prestadores por meio de esquemas de capitação 54,56,57.
Durante a década de 1990 foram
implementadas reformas organizacionais nos serviços de atenção primária em
diversos países europeus, com o objetivo de promover a coordenação dos serviços
prestados entre os diferentes níveis de atenção, alterando em algum grau a
forma de acesso aos serviços de assistência mais complexos. Compartilhando
contextos econômicos restritivos, com redução do ritmo de crescimento, despesas
em saúde crescentes em decorrência da progressiva incorporação de onerosas
tecnologias de forma desordenada e sem avaliação adequada 31 e, envelhecimento
de suas populações com aumento da prevalência de doenças crônicas, governos de
diversos países europeus empreenderam reformas em seus sistemas de saúde com
propósitos de contenção de gastos desde a década de 1980. Ainda que as
estruturas ampliadas de proteção social à saúde não tenham sido desmanteladas,
a ênfase na contenção de gastos levou à introdução de diversas medidas
restritivas para racionalização da demanda, e, de mecanismos de mercado,
incentivando-se a competição entre prestadores e entre seguros sociais 32,33,34
Mais tarde, medidas para
reorganização da oferta foram intensificadas com objetivos de melhoria da
qualidade e eficiência. Ainda que motivadas por propósitos de eficiência, as
propostas pró-coordenação acompanham mudanças no perfil epidemiológico e a
introdução progressiva de novas tecnologias para o diagnóstico e terapias, o
que atualiza a importância do papel de coordenação dos cuidados. Reconhece-se a
interdependência interorganizacional presente no cuidado de doentes crônicos
uma vez que necessitam acessar simultaneamente serviços de diversas
complexidades, exigindo a coordenação entre níveis de atenção; o que
potencialmente garante ações mais custo-efetivas e melhor desempenho do sistema
de saúde.
Mecanismos de mercado
possibilitaram a delegação de poder de compra aos serviços de atenção primária,
sendo exemplos importantes destas iniciativas a constituição de
“generalista-funholding” e atualmente as fundações de atenção primária
(“primary care trust” – PCT) no Reino Unido 38, 39,40,41 e, a concessão aos
distritos de atenção primária na Suécia (nos condados de Stockholm, Dalarma e
Bohus) de poder de compra dos serviços hospitalares 42
Os PCTs têm três funções
principais: melhorar a saúde por meio de serviços de saú- de pública;
credenciar e comprar serviços de saúde (hospitalares e especializados); e
prover e desenvolver serviços de atenção primária e serviços comunitários.
Assim, o PCT gerencia os prestadores locais – generalistas, dentistas,
farmácias e optometristas –, compra serviços hospitalares (internações e
especialistas) dos “NHS Hospital Trusts” e, serviços de planejamento familiar,
“home care” e de visitadoras sanitárias dos “Community Health Trust” 22,39
A função de “gatekeeper” confere poder ao
generalista frente a especialistas, o que influencia nos percursos das
reformas. Nos sistemas com “gatekeeping”, as associações de profissionais de
atenção primária são mais fortes e foram as principais aliadas dos gestores
governamentais setoriais em reformas promotoras da coordenação.
Por outro lado, a forte oposição de
associações profissionais dominadas por especialistas em países com seguros
sociais, dificultou as reformas que objetivavam fortalecer o papel do
generalista como condutor da atenção na França 35 e na Alemanha 49.
A introdução de mecanismos de mercado, em
especial a competição, inibe a conformação de arranjos cooperativos.
No processo de reformas, os
serviços de atenção primária ampliaram suas diferentes funções clínicas, de
coordenação da atenção, e, financeiras, estando em curso mudanças
organizacionais na atenção primária com redefinição das funções do clínico
geral como condutor dos cuidados ao paciente.
Algumas medidas podem contribuir
para a coordenação da atenção primária, entre elas: definir porta-de-entrada
obrigatória constituída por equipe multiprofissional (que pode ser diferenciada
conforme o agravo principal) responsável pela condução dos pacientes na rede
assistencial; ampliar as atividades clínicas dos médicos de atenção primária
com incentivos para a continuidade de tratamento de doentes crônicos seguindo
diretrizes clínicas; implantar esquema de incentivos adequados para
generalistas, pacientes e especialistas para a adesão aos novos modelos
organizacionais; e equilibrar as funções clínicas e gerenciais exercidas pelo
generalista.67
A mesmas linhas diretrizes das reformas do
setor de saúde implementadas no continente europeu nas últimas décadas, também
foram adotadas por outros países, obviamente com diferenças de caráter
culturais, organizacionais e legislativo.
Outros países, por sua vez, seguem outros
caminhos para enfrentas os custos crescentes da assistência à saúde, sendo a
participação direta do Estado maior ou menor (como no caso dos EUA), com
diversos graus de concessão à livre concorrência de mercado e de escolha dos
modelos de remuneração e diferentes formas de regulação do setor.
No Brasil, com seu sistema “universal” de
saúde, mas misto, onde o Estado quer dividir com o setor público o ônus da
garantia da saúde a todos os cidadãos, pois que direito destes, estabelecido na
Constituição Federal como dever do Estado, vêm se consolidando políticas
públicas voltadas para a assunção da Assistência Básica à Saúde englobando as
equipes de Saúde da Família, ações de promoção e prevenção, como prioridade no
âmbito das políticas de saúde, e apontando sempre para um futuro que nunca chega,
quando se estabelecerá a “Atenção Integral à Saúde”.
Entretanto, são tantos os entraves a serem
solucionados - considerando o montante de recursos que deve ser garantido e
direcionado ao SUS, os custos cada vez maiores da assistência, o surgimento
cada vez mais rápido de novas e caras tecnologias, o problema da judicialização
da saúde que tem o potencial de atrapalhar e até mesmo de inviabilizar ações de
saúde previamente planejadas, a demanda maior do que a oferta de serviços, as
péssimas condições em que se encontra a imensa maioria dos hospitais e
estabelecimentos públicos de saúde, o sucateamento de máquinas e demais
equipamentos nos hospitais públicos, a carência de profissionais bem formados e
capacitados para atuar tanto como profissionais de assistência à saúde quanto
como gestores dos serviços de saúde, a corrupção arraigada na máquina pública,
os desvios de recursos já escassos, a falta de vontade política dos governantes
e legisladores para aprovar mudanças significativas no status quo, e muitos outros entraves que omito - que o cumprimento
satisfatório, por parte do Estado, de seus deveres constitucionais referentes à
saúde da população brasileira só será visto após a mudança de gerações e do
abandono de vícios perniciosos inerentes ao sistema político atual e ao modo de
vida da própria população; e, além disso, temos que a falta de consenso
inicia-se pela expectativa de se alcançar a saúde, sem a participação efetiva
do indivíduo, de seus hábitos e modo de vida, como se saúde fosse um bem
disponível, independente das
consequências das ações individuais.
Após citar apenas algumas dificuldades
existentes para que o Estado consiga cumprir seu papel constitucional, pode ser
prudente fazer uma verificação: o que diz, exatamente, a Constituição Federal
de 1988, no que tange ao provimento de saúde pelo Estado à população? Como é o
texto exato? Trata-se da utilização de uma simples frase para atribuir toda a
responsabilidade ao Estado ou existem detalhamentos no texto constitucional,
como diversos artigos que tratando do assunto, com diversos parágrafos, etc?
Assim, temos a transcrição exata dos
textos que tratam sobre a saúde na Constituição:
CAPÍTULO II
DOS DIREITOS
SOCIAIS
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Seção II
DA SAÚDE
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre
sua regulamentação, fiscalização e
controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de
terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I
– Descentralização, com direção única em
cada esfera de governo;
II
– atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais;
III
- participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do
art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo
único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios
aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos
derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional
nº 29, de 2000)
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei
complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29,
de 2000)
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que
tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as
parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29,
de 2000)
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que
tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 3º
Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos,
estabelecerá: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
I – os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à
saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos
Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva
redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda
Constitucional nº 29, de 2000)
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas
com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
IV – as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão
admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio
de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas
atribuições e requisitos específicos para sua atuação.
(Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a
regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate
às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) (Vide
Medida provisória nº 297. de 2006) Regulamento.
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º
do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes
às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá
perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em
lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§
1º - As
instituições privadas poderão
participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público
ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos.
§ 2º - É vedada a
destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições
privadas com fins lucrativos.
§
3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei
§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que
facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de
transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão
de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I
- controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para
a saúde e participar da produção de
medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II
- executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III
- ordenar a
formação de recursos humanos na área de saúde;
IV
- participar da formulação da política e da execução das
ações de saneamento básico;
V
- incrementar em sua
área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI
- fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle
de seu teor nutricional, bem como bebidas
e águas para consumo humano;
VII
- participar do controle
e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias
e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII
- colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido
o do trabalho.
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