Auditoria por Evidência

PROTOCOLO DE PRESCRIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA

Conforme Consulta Pública ANVISA nº 36, de 20 de maio de 2004

 

ETIQUETA

Peso:___________________

Diagnóstico:______________________________________________________________

Justificativa /Quadro Clínico:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologia: _______________________________________________________________

 

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               Médico                                                                        Médico Preceptor

 

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             Data                                                                                 Farmacêutico      

 

O médico deverá assinalar o item correspondente à indicação da imunoglobulina, descrever a posologia e escrever breve resumo do quadro clínico.

 

O farmacêutico deverá avaliar o Protocolo quanto ao seu preenchimento adequado, conferir a posologia e encaminhar para análise da auditoria antes da dispensação.

O auditor considerará as indicações formais, as aceitáveis e as experimentais, todas após análise do quadro clínico do paciente.

Em todos os casos haverá necessidade de autorização final da Superintendência.

 

Indicações formais
(  )Reposição de imunoglobulinas em Imunodeficiências Primárias - 300 a 400 mg/Kg de peso, aplicada uma vez por mês.
(  )Infecções recorrentes em pacientes pediátricos HIV positivos - 200 a 400 mg/Kg de peso, administrada a cada duas a quatro semanas.
(  )Prevenção de infecções e de doença enxerto versus hospedeiro pós TMO - 200-400 mg uma vez por semana, por  até 3 meses.
(  )Prevenção de aneurisma de artéria coronária em pacientes com Doença de Kawasaki - 2g/Kg de peso, em  dose única.
(  )Aumento da contagem de plaquetas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática - PTI, para prevenir ou controlar sangramento - 800 mg a 1g/Kg de peso, que pode ser repetida 2 a 3 dias depois,  OU  400 mg/Kg de peso durante 2 a 5 dias.
(  )Síndrome de Guillain-Barré - 400 mg/Kg de peso,  por 3 a 7 dias
(  )Purpura Neonatal Alo- Imune - 400 mg/Kg de peso por 3 a 5 dias  OU 1g/Kg de peso por semana, até o parto.
(  ) Sindrome de LYELL - 2 g/Kg de peso em dose única.
Indicações Aceitáveis	Indicações Experimentais	Indicações não fundamentadas
(  )Polirradiculoneuropatias desmielinizantes crônicas - 400 mg/Kg, durante 5 dias, OU  2g/Kg, em dose única	(  )Prevenção de abortos recorrentes	(  )Autismo
(  )Miastenia Gravis - 400 mg/Kg de peso, durante 3 a 5 dias, OU  2 g/Kg de peso, em dose única	(  )Asma brônquica	(  )Anemia aplástica
(  )Dermato/polimiosite	(  )Inibidor adquirido de fator VIII- 400 mg/Kg por 5 dias	(  )Anemia de Diamond-Blackfan
(  )Doença do Neurônio Motor - 2g/Kg de peso	(  )Inibidor adquirido de fator de von Willebrand	(  )SIDA em adultos
(  )Esclerose múltipla - 400 mg/Kg de peso, durante 5 dias	(  )Anemia Hemolítica Auto-imune	(  )Infecção por rotavirus e enterocolite necrotizante em RN
(  )Vasculites ANCA-positivas - 2 g/Kg de peso, em dose única	(  )Neutropenia Auto-imune	(  )Síndrome da fadiga crônica
(  )Retinopatia de Birdshot - 1,6g/kg de peso, a cada 4 semanas, por 6 meses	(  )Lupus eritematoso sistêmico	(  )Fibrose cística
(  )Aplasia de medula óssea por Parvovirus B19	(  )Rejeição de transplante renal e de órgãos sólidos
(  )Púrpura pós-transfusional - 500mg a 1g/Kg de peso, 3 a 5 dias	(  )Epilepsia pediátrica intratável
(  )Doença Inflamatória intestinal	(  )Dengue Hemorrágica
(  )Sepsis	(  )Doença de Behçet
(  )Síndrome da pessoa rígida	(  )Artrite reumatóide juvenil grave
(  )Oftalmopatia de Graves	(  )Doença Hemolítica Peri-Natal
(  )Polineuropatia diabética	(  )Prevenção de infecções em recém-nascidos

(  ) Sindrome de Stevens -Johnson Dose única : 1g/k . repetir após 3 dias se necessário.

 

Parecer da Auditoria                           FAVORÁVEL (  )                                   DESFAVORÁVEL (  )

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                 Médico Auditor                                                     

 

 Parecer Superintendência:          FAVORÁVEL (  )                               DESFAVORÁVEL (  )  _________________________________________________________________________

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                Superintendente