Análise
dos prontuários, verificar se:
• o
quantitativo de prontuários, apresentados para a auditoria, confere com a
quantidade de AIH pagas no processamento que está sendo analisado;
• o nome do paciente da AIH-7 é o mesmo do
prontuário e da AIH Simulada;
• os
dados constantes no Espelho da AIH conferem com os do Relatório Demonstrativo
de AIH Pagas e/ou Relação de AIH Pagas – RD (alto custo, procedimento realizado,
atos profissionais, SADT, AIH de cirurgia múltipla, politraumatizado, AIDS,
Procedimentos Seqüenciais de Neurocirurgia, outros);
• o
preenchimento do laudo médico está correto;
• em
caso de implante de produtos radiopacos, se existe controle radiológico pré e
pós-operatório, com identificação do paciente e data;
• o
código e a quantidade de material lançado no Espelho da AIH correspondem ao que
foi utilizado no paciente;
• o
número da nota fiscal lançado no Espelho da AIH corresponde à compra do
material que foi utilizado;
• a
solicitação de OPM está devidamente preenchida e autorizada pelo diretor
clínico ou pelo gestor, a critério deste;
• as
unidades assistenciais estão solicitando realmente a permanência a maior, ou se
estão emitindo nova AIH;
• os
exames realizados, quando o paciente está internado, estão sendo cobrado no
SIA/SUS, o que caracteriza duplicidade de pagamento;
• a
escala de plantão dos pediatras e neonatologistas está correta, confrontando
com o nome do profissional que prestou o atendimento na sala de parto, segundo
o prontuário médico;
•
percentual de parto normal e cesariana nos Hospitais “Amigos da Criança”;
• o
período de internação constante no prontuário médico é o mesmo que está sendo
lançado no Espelho da AIH;
• há
pertinência das cobranças nas AIH de politraumatizado, cirurgia múltipla,
procedimentos seqüenciais em neurocirurgia, AIDS, cirurgia múltipla em
pacientes com lesão labiopalatais, Cirurgia plástica corretiva seqüencial em
pacientes pós-gastroplastia, procedimentos seqüenciais da coluna em ortopedia e
busca ativa de doador de órgãos e tecidos, conforme normas específicas para
cada tipo de AIH;
• as
unidades assistenciais estão solicitando mudança de procedimento, conforme
normas vigentes, ou se estão emitindo nova AIH;
• as
unidades assistenciais estão cumprindo as exigências das respectivas portarias
e se os lançamentos nas AIH estão de acordo com as normas vigentes, quando se
tratar de hospital- dia (AIDS; psiquiatria; geriatria; intercorrências após
transplante de medula óssea; procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou
terapêuticos e fibrose cística);
• as
unidades assistenciais estão cumprindo as exigências das portarias, nas
internações de psiquiatria e paciente sob cuidado prolongado e domiciliar.
Distorções
Mais Comumente Encontradas
Enumeramos
as principais distorções encontradas por documento analisado.
Laudo
Médico:
•
laudo médico incompleto, inconsistente, ilegível e com rasura inicial;
•
repetição de palavras, na mesma ordem, para descrever sinais e sintomas, em
laudos diferentes.
AIH
e Prontuário:
•
cobrança de procedimentos de maior valor;
•
cobrança de parto/cesariana com assistência ao recém-nato, sem a presença do
pediatra/neonatologistas na sala de parto;
•
cobrança de material radiopaco, sem a devida comprovação radiológica;
•
documentos médicos ilegíveis, incompletos e/ou com rasuras;
•
inexistência de impressos próprios aos registros de enfermagem;
•
ausência de exames complementares;
•
inexistência de ficha de anestesia, relatório cirúrgico ou com dados
inconsistentes;
•
registros de enfermagem inexistentes, incompletos e/ou executados por pessoas
no exercício ilegal das ações de enfermagem;
•
inexistência de ficha do berçário;
•
inexistência, ausência e/ou preenchimento incompleto da ficha do RN no
berçário;
•
ocupação do mesmo leito por mais de um paciente no mesmo período de internação;
•
realização simultânea de cirurgias na mesma data/hora/sala/ profissional;
•
inexistência de Espelho de AIH anexado ao prontuário, em desobediência às
Portarias MS /SAS n.º 092/95 e n.º 304/2001;
•
internações indevidas, irregulares e/ou desnecessárias na UTI;
•
tempo extremamente curto nos intervalos cirúrgicos, na mesma sala e na mesma
data;
•
realização de anestesia simultânea, pelo mesmo profissional;
•
discrepância entre o relatório da enfermagem e do médico; atos profissionais
simultâneos no mesmo hospital e/ou em hospitais diferentes para o mesmo
profissional;
•
inexistência de solicitação e/ou autorização de procedimentos especiais em
laudo específico;
•
prontuário inexistente;
•
diagnóstico incompatível com o quadro clínico apresentado;
•
tratamento não compatível com o quadro clínico apresentado;
•
internações desnecessárias;
•
recursos terapêuticos insuficientes ou inadequados;
•
internações de pacientes em caráter de urgência/emergência, quando o quadro é
eletivo;
•
pacientes tidos como internados, mas não encontrados no hospital;
•
alto índice de cesariana;
•
cobrança indevida de cirurgia múltipla, politraumatizado e AIDS;
•
cobrança de OPM, cujo código é diferente do utilizado;
•
uso indevido do CPF – cobrança de atos médicos no CPF do profissional cadastrado
sendo realizados por terceiros;
•
cobrança de exames complementares inexistentes no prontuário;
•
cobrança de atos médicos de pacientes fictícios;
•
preenchimento incompleto da identificação do paciente e do endereço;
•
divergência na identificação entre o laudo e a AIH;
•
emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente;
•
cobrança de complementaridade a qualquer título, contrariando a Portaria MS/SAS
n.º 113/97;
Cobrança
na AIH de exames realizados com data anterior à internação.
•
cobrança indevida de auxiliar cirúrgico sem a devida anotação;
•
mudança de procedimento sem solicitação e autorização;
•
emissão de AIH para paciente particular ou assistido por plano de saúde do
próprio hospital ou de outras instituições;
•
cobrança de atos não realizados;
•
divergência entre o Demonstrativo de AIH Pagas/Relação de AIH Pagas e o Espelho
de AIH;
•
alta melhorada na AIH, constatando-se óbito ou permanência no prontuário;
•
cobrança de partos em CPF de profissional médico, sendo os partos realizados
por parteiras;
•
cobrança de material em AIH de outro paciente.
Auditoria
Operativa Ambulatorial
Trata
do trabalho de verificação da prestação da assistência ambulatorial, por meio
da organização e dos serviços oferecidos.
O
AMBULATÓRIO
Ao
avaliar esse aspecto, verifica-se toda a estrutura e organização da Unidade
Prestadora de Serviço. Para tanto, utiliza-se o documento de orientação de
trabalho, que é o Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterização da
funcionalidade do ambulatório dependerá da aplicação desse roteiro de forma
correta. Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e físicos.
VERIFICAR:
Se há setores da unidade que apresentam demanda reprimida;
• a
capacidade da unidade para a realização dos procedimentos e serviços
cadastrados;
• as
condições físicas da unidade em relação ao alojamento dos pacientes nos atendimentos de consultas com observação;
• o
cumprimento das normas específicas nos procedimentos de alta complexidade;
• se
há cobrança de taxas no atendimento, principalmente quando se tratar de
ambulatório do hospital;
• a
hierarquização e regionalização da rede;
• a
referência e contra-referência;
• a
distribuição de medicamentos;
• as
ações de vigilância sanitária;
• a
jornada de trabalho dos profissionais x produtividade;
• o
sistema de marcação de consultas. Existência ou não de central de marcação;
• se
estão sendo observadas as normas técnicas para conta, processamento e
transfusão do sangue, componentes e derivados, estabelecidas na RDC ANVISA n.º
153, de 14/6/2004;
• o
quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para outras
unidades com os respectivos motivos;
• a
existência de equipamentos ociosos ou desativados e respectivas causas;
• se
está garantida a assistência ao paciente, após sua alta, caso o mesmo apresente
complicações durante as 24 horas seguidas do ato cirúrgico;
• se
a unidade garante suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem
de internação, em conseqüência de intercorrências de cirurgias ambulatoriais.
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