Trombolítico, enzima
glicoproteica ativadora do plasminogênio
tecidual, que age na dissolução de
coágulos sanguíneos.
A
classe de trombolíticos é dividida em fibrino-específicos
(alteplase – tPA; tenecteplase – TNK) e não fibrino-específicos (estreptoquinase – SK). Os
trombolíticos fibrino-específicos são levemente superiores à SK na redução da
mortalidade, porém possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral.
Terapia trombolítica endovenosa no
AVCI
A trombólise endovenosa deve ser
realizada com o paciente sob monitorização cardiológica e neurológica (oximetria,
eletrocardiograma, PA não-invasiva e neurológica clínica) na sala de emergência
ou UTI, acompanhado pelo médico emergencista, e ou neurologista e ou
Intensivista .
A decisão da indicação ou
contra-indicação da trombólise é tomada com base no conjunto de informações
clínicas, radiológicas e laboratoriais .
Os critérios de inclusão e exclusão
devem ser revistos antes da administração da alteplase e os riscos e benefícios
do tratamento devem ser esclarecidos com participação dos familiares e
registrados na ficha clínica de acompanhamento de caso, anexada ao prontuário.
Critérios de Inclusão para
Terapia Trombolítica Endovenosa
•
Início dos sintomas até 4 horas e 30 minutos.
•
NIH inicial maior que 4 (exceto afasia);*
•
Tomografia Computadorizada de crânio sem evidências de hemorragia;
•
ASPECTS Score ≥ 7;**
•
Sintomas neurológicos persistentes;
•
Ausência de contra-indicações à trombólise ***
Critérios de exclusão
•
Início dos sintomas > 4 horas e 30 minutos
•
Desconhecimento do horário do inicio dos sintomas ou despertar com os sintomas
(desde que o tempo entre a última vez que o paciente foi visto sem déficits for
superior a 4 horas e 30 minutos);
***Trombólise:
contra-indicações / risco
• Hemorragia intracraniana prévia
(independente do tempo) ou história de malformação arteriovenosa ou aneurisma
cerebral (lesões com baixo risco de sangramento com aneurismas não rotos devem
ser avaliadas caso a caso);
• Neoplasia intracraniana maligna;
• TCE ou de face, AVCI ou IAM < 3
meses;
• Suspeita de dissecção de aorta;
• Punção de LCR em menos de 7 dias;
• Punção recente em vaso não
compressível;
• Sangramento ativo (exceto
menstruação);
• Sangramento gastrointestinal ou
gênito-urinário nos últimos 21 dias.
• Crise epiléptica na instalação dos
sintomas. (poderá receber trombólise caso médico emergencista/neurologista
julgue que não se trate de Paralisia de Todd).
• Coagulopatias: plaquetas <
100.000/mm3, uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA> limite superior ou
uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (INR>1.5);
• Pressão arterial > 185/110mmHg
apesar de tratamento.
• Cirurgia de grande porte nos últimos
14 dias.
Contra-indicações
relativas
• HAS grave e não controlada;
• Admissão c/ PAS > 180;
• Ressuscitação Cardiorrespiratória
traumática ou > 10 min.;
• Demência ou outras patologias
intratáveis;
• Gravidez ou puerpério;
• Úlcera péptica ativa;
• Uso de cocaína.
Fatores
de risco para sangramento
• AVC prévio;
• NIHSS* > 22;
• Glicemia capilar > 400 mg/dL;
• Uso de cocaína;
• Insuficiência Renal;
• Leucocitose importante;
• Pericardite ou endocardite
bacteriana;
• Retinopatia diabética.
Dose
e manejo
O paciente deve estar com 2 acessos
venosos calibrosos em membros superiores e a dose do rt-PA (alteplase) é 0.9mg/Kg com máximo de 90
mg de dose total. Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o
restante em uma hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a
infusão deve ser controlada através da bomba de infusão.
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PESO
|
VOLUME
BOLUS (ml)
|
VOLUME EM
1 HORA (ml)
|
|
40
|
3,6
|
32,4
|
|
45
|
4,05
|
36,45
|
|
50
|
4,5
|
40,5
|
|
55
|
4,95
|
44,55
|
|
60
|
5,4
|
48,6
|
|
65
|
5,85
|
52,65
|
|
70
|
6,3
|
56,7
|
|
75
|
6,75
|
60,75
|
|
80
|
7,2
|
64,8
|
|
85
|
7,65
|
68,85
|
|
90
|
8,1
|
72,9
|
|
95
|
8,55
|
76,95
|
|
100 ou
mais
|
9
|
81
|
*Escala de AVC do NIH (realizar NIH
de 6/6 horas nas 1ªs 24 horas)
|
Parametro
|
Pontuação
|
adm
|
pré
|
pós
|
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NIVEL DE CONSCIENCIA
|
0 alerta
1 desperta com estimulo verbal
2 desperta somente com estímulo doloroso;
3 resposta reflexa a estímulo álgico;
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|
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|
ORIENTAÇÃO
(idade e mês)
|
0 ambos corretos
1 correto
2 ambos incorretos
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|
|
|
|
COMANDOS
(abrir/fechar olhos
apertar e soltar mão)
|
0 ambos corretos
1 correto
2 ambos incorretos;
|
|
|
|
|
MOTRICIDADE OCULAR
(voluntária ou olhos de boneca)
|
0 normal
1 paresia do olhar conjugado
2 desvio conjugado do olhar
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|
|
|
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CAMPOSVISUAIS
|
0 normal
1 hemianopsia parcial, quadrantoanopsia, extinção.
2 hemianopsia completa;
3 cergueira cortical
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|
|
|
|
PARESIA FACIAL
|
0 normal
1 paresia mínima
(aspecto normal em repouso, sorriso assimétrico);
2 paresia/segmento inferior da face;
3 paresia/segmentos superior e inferior da face;
|
|
|
|
|
MOTOR MEMBRO SUPERIOR
(braços estendidos 90° sentado ou 45° deitado por 10
min)
|
0 sem queda;
1 queda, mas não atinge o leito;
2 força contra gravidade mas não sustenta;
3 sem força contra gravidade, mas qualquer
movimento mínimo conta; MSD
4 sem movimento; MSE
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|
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|
|
MOTOR MEMBRO INFERIOR
(elevar as pernas a 30° deitado por 5s )
|
0 sem queda
1 queda, mas não atinge o leito;
2 força contra gravidade mas não sustenta;
3 sem força contra gravidade, mas qualquer
movimento mínimo conta; MID
4 sem movimento;MIE
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|
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ATAXIA APENDICULAR
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0 sem ataxia;
1 ataxia em membro superior ou inferior
2 ataxia presente em dois membros superior e inferior;
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SENSIBILIDADE DOLOROSA
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0 normal;
1 déficit unilateral mas reconhece o estímulo (ou
afásico, confuso);
2 paciente não reconhece o estímulo ou coma ou déficit
bilateral
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LINGUAGEM
|
0 normal;
1 afasia leve-moderada (compreensível);
2 afasia severa (quase sem troca de
informações);
3 mudo, afasia global, coma;
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|
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DISARTRIA
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0 normal;
1 leve a moderada
2 severa, ininteligível ou mudo;
X intubado;
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EXTINÇÃO/NEGLIGÊNCIA
|
0 normal;
1 negligência ou extinção em uma modalidade sensorial;
2 negligência em mais de uma modalidade
sensorial
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|
O escore Aspects subdivide o
território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de
crânio: na altura do tálamo e dos núcleos da base e o próximo corte logo acima
dos núcleos da base.
Cada uma das áreas marcadas em
vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no
escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10.
Um escore zero indica isquemia difusa
em todo o território da artéria cerebral média.
Pacientes com escore ≤ 7 têm risco
maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica.
Territórios do escore ASPECTS:
C=caudado; L=núcleo lentiforme; IC=cápsula
interna; I= insula; MCA= artéria cerebral média; M1= córtex anterior da ACM;
M2= córtex da ACM lateral à insula; M3= córtex posterior da ACM; M4, M5 e M6
são territórios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a
M1, M2 e M3, rostrais aos núcleos da base.
A=circulação anterior; P=circulação
posterior
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
1) Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e
das sociedades internacionais e baseado no Protocolo Clínico “Síndrome
Coronariana Aguda” da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, cuja
elaboração foi coordenada pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, 2011
2) Furlan , Luiz H Picolo; “Parecer Técnico-Científico: O uso do Alteplase (rt – PA) no Acidente
Vascular Cerebral Isquêmico,” ;
Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS), Ministério da Saúde, Brasília – DF,
Janeiro/2009
Hospital
Israelita Albert Einstein, “ Diretrizes Assistenciais : Acidente Vascular Cerebral”, Versão eletrônica atualizada em Março 2013 http
3)
PROTOCOLO CLÍNICO SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS,
Elaborado a partir das://medsv1.einstein.br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf
4)
Fábio,
S. R.C.”ROTINAS NO AVC Pré-Hospitalar e Hospitalar”, Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto, USP – SP, Ministério da Saúde, 2012
