Ainda não existem evidências quanto ao período de tempo
póscirúrgico mais eficiente para analgesia epidural.
Foi encontrado ainda 1 RS sobre bloqueio epidural,
subaracnóideo e intracerebroventricular com opióide em pacientes com dor
oncológica (22) refratários ao tratamento sistêmico.
Os pesquisadores encontraram excelente controle de dor em
média de 72% no grupo epidural e 62% no grupo subaracnóideo.
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em
evidências (23, 24) que consideram que apesar da ausência de estudos de boa
qualidade, as intervenções anestésicas, incluindo os bloqueios peridurais e
subaracnóideos, podem ser uma opção se o paciente for refratário ao tratamento
sistêmico.
Bloqueio Neurolítico de
nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico
Absolutas:
- Neuralgia do trigêmio
- Neuralgia facial atípica
- Neoplasias nas áreas dos nervos
citados
- Neuralgia occipital
- Dor pós-toracotomia
- Neuralgias segmentares
- Neuralgia pós-herpéticas
Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este
tema, para nenhuma das indicações citadas.
Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico
de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para
nenhuma das indicações citadas.
Bloqueio Neurolítico
Peridural ou Subaracnóideo
Absolutas:
- Dor oncológica intratável
- Neuralgia pós-herpética
Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este
tema, para nenhuma das indicações citadas. Não foi encontrado ECR comparando o
bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento
medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.
Bloqueio Neurolítico do
Plexo Celíaco, Simpático lombar ou Torácico
As mesmas dos bloqueios anestésicos
Não foram encontradas diretrizes clínicas ou RS sobre
bloqueio neurolítico.
Foram encontrados 3 ECRs (25-27) sobre bloqueio
neurolítico do plexo celíaco para alívio de dor em pacientes com câncer
pancreático avançado. O de melhor desenho metodológico, com maior número de
pacientes (100 no total) e avaliação de qualidade de vida e sobrevida comparou
o bloqueio neurolítico do plexo celíaco com terapia analgésica sistêmica
associada à injeção sham (placebo). O estudo mostra que apesar da menor
intensidade de dor dos pacientes submetidos ao bloqueio neurolítico, o consumo
de opióide, freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides e
qualidade de vida não foram diferentes entre os grupos. Após 6 semanas, menos
pacientes do grupo de bloqueio referiram dor moderada a grave comparado ao
grupo de terapia sistêmica (14% vs 40%, p=0,005).
Não foram encontrados outros ECR que avaliassem o
bloqueio neurolítico com outro tipo de tratamento para as outras indicações
citadas.
Anestesia Geral ou
Condutiva para realização de Bloqueio Neurolítico para controle de dor pela
injeção de álcool ou fenol em bloqueio neurolítico
Nenhuma diretriz, RS ou ECR encontrada. Este procedimento
está diretamente ligado às condições mencionadas no item anterior.
Bloqueio simpático por
via venosa
Absolutas:
- Polineuropatias
- Neuropatias periféricas
- Sindromes dolorosas miofaciais
- Fibromialgia
- Poliartralgias
- Dores vasculares
- Dores reumáticas
- Lombalgias
- Cervicalgias crônicas
- Síndrome dolorosa complexa
regional tipo I e II
Relativa:
- Dor crônica intratável
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas (7, 8) que citam
bloqueio simpático intravenoso para síndrome dolorosa regional. Nela existe a
referência de que a fentolamina endovenosa, um antagonista adrenérgico alfa,
tem sido defendida como teste diagnóstico para dor simpateticamente mantida. No
entanto, resultados falso-negativos chegam a até 43%. É um procedimento válido
como opção terapêutica nas situações onde um bloqueio simpático não é possível
ou quando múltiplas extremidades estão envolvidas.
Outra técnica envolve a injeção de agentes bloqueadores
simpáticos (p.ex. guanetidina, bretílium e clonidina) numa extremidade e
limitar sua circulação para o organismo através da colocação de um torniquete.
Esta técnica não possui evidência de ser mais eficaz do que o bloqueio
simpático usual para o diagnóstico e tratamento da síndrome dolorosa complexa
regional.
Uma RS (28) avaliou a qualidade metodológica de 21
estudos que avaliaram bloqueadores simpáticos, inclusive 9 estudos sobre
bloqueio simpático intravenoso. A revisão conclui que não se conseguiu
estabelecer efeitos analgésicos significativos devido a qualidade metodológica
ruim dos estudos.
Foram encontrados 4 ECRs (29-32) que avaliaram bloqueio
simpático intravenoso para a síndrome dolorosa regional complexa do tipo I.
No maior estudo, Livinsgtone e colaboradores (29)
avaliaram 57 pacientes que foram randomizados para receber 15mg de guanetidina
ou solução salina em intervalos semanais. O efeito analgésico foi avaliado em
24horas, 48 horas e 1 semana. Não houve diferença significativa no número de
infusões administradas. O grupo da guanetidina apresentou mais
intensidade de dor na mão afetada (p=0,025) e após seis
meses possuíam maior instabilidade vasomotora (p<0,001) comparado com o
grupo controle.
Nenhuma diferença foi encontrada comparando o bloqueio
simpático intravenosos com guanetidina em outros dois ECRs menores (30, 32).
Um ECR avaliou o bretilium regional intravenoso associado
à lidocaína comparado com lidocaína isolada mostrando que a associação é mais
eficaz do que lidocaína sozinha, com mais de 30% de alívio de dor por uma média
de 20 dias, sendo que a o efeito da lidocaína durou menos de 3 dias.
Um ECR com 28 pacientes (33) avaliou o bloqueio simpático
com guanetidina em fibromialgia.
Foram comparados o bloqueio simpático (n=8) com placebo
(n=10) e bupivacaína intramuscular (n=10). Houve redução do número de pontos
dolorosos e de gatilho, mas não houve efeito na dor de repouso.
Foi encontrado um ECR sobre guanetidina intravenosa para
tratamento de artrite reumatóide. Com inclusão de 24 pacientes e duração de 14
dias a guanetidina reduziu dor comparado ao placebo.
Não foram encontrados outros estudos com metodologia
adequada que avaliasse o bloqueio simpático intravenoso para as outras
indicações relatadas na normatização.
Bloqueio de Articulação
Têmporo-Mandibular (ATM)
Absolutas:
- Dor por disfunção
têmporo-mandibular
- Bloqueio facetário
- Síndrome facetaria lombar,
cervical e torácica
Foi encontrada uma diretriz clínica baseada em consenso
sobreespondiloartropatia (34) que cita o bloqueio facetário como um tratamento
injetável para facilitar o tratamento de atividade física, juntamente com
bloqueio seletivo de raízes nervosas, bloqueio de pares e epidural com
esteróides.
Foram encontrados dois estudos randomizados sobre
bloqueio facetário (35, 36). No maior deles, 86 pacientes que possuíam dor
lombar crônica refratária foram randomizados para receber injeção na
articulação facetária ou bloqueio do nervo facetário.
Não houve diferença na resposta imediata.
A duração da resposta após a injeção foi marginalmente
mais longa do que a do bloqueio facetário (P<0,05, 1 mês após a
infiltração), porém em ambos os grupos a resposta foi de curto-prazo: após 3
meses, somente 2 pacientes referiam manutenção do alívio de dor.
Infiltração
medicamentosa de pontos de gatilho
- Fibromialgia
- Síndrome miofascial dolorosa
Foi encontrada uma diretriz clínica sobre fibromialgia
que cita infiltração medicamentosa em pontos de gatilho, sendo este
procedimento considerado terapia invasiva sem eficácia documentada, mesmo a
curto-prazo, não sendo recomendado sua utilização pela diretriz (37). Não foram
encontradas outras diretrizes, revisões sistemáticas ou estudos clínicos que
avaliassem a infiltração em pontos de gatilho para tratamento de fibromialgia
ou síndrome miofascial.
4.1
Conclusão
Com base na literatura encontrada concluímos que existem
evidências de que:
1.
Analgesia
epidural pós-operatória se mostra de eficácia superior e com segurança
suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de
cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com
administração parenteral de analgésicos ou opióides.
2.
Terapia
com opióide neuroaxial é efetiva e segura para tratamento de dor oncológica
refratária a tratamento sistêmico. Sua segurança a longo prazo é comprometida
por problemas associados com os cateteres.
3.
Bloqueio
neurolítico do plexo celíaco no tratamento de câncer pancreático irressecável é
eficaz em reduzir significativamente a intensidade de dor, porém sem impacto na
qualidade de vida, uso de opióide e freqüência de efeitos adversos relacionados
aos opióides.
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