PROTOCOLO
DIMERO D
Dimero D
É produto de
degradação da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presença de trombos e
também em outras situações, como no período pós-operatório, na gestação,
puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal,
sepse e em varias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade. Tem
alta sensibilidade, porém sua especificidade é baixa; portanto o resultado
desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliação de
probabilidade clínica.
Portanto o
Dimero D é útil quando negativo.
Se o Dimero D é
negativo, exclui o TEP nos doentes com probabilidade clínica baixa ou
intermediária, e não deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade
clínica. A sua sensibilidade diminui para trombos menores.
Estudos
recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dimero D quando
ajustados pela idade (JAMA 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade X 10
passaria a ser o novo valor de corte do exame (ex. 75 anos, 750 ng/ml). Até a
publicação de novos estudos referendando o uso de novos valores de corte, vale
ainda o valor de 500ng/ml.
Pacientes
estáveis devem ter sua probabilidade pré-teste de TEP avaliada por escore de
risco (Wells ou Genebra Simplificado). Pacientes de baixo risco são candidatos
à coleta de Dimero D.
O Dimero D pode
ser solicitado quando o escore de Wells for < 6,0 e o escore de Genebra = 1.
ESCORE DE WELLS
PARA TEP
VARIAVEL
|
PONTOS
|
Sinais objetivos de TVP
(edema ou dor a palpação da perna)
|
3,0
|
Diagnostico alternativo
menos provável que TEP
|
3,0
|
Frequencia cardíaca >
100 bpm
|
1,5
|
Imobilização > ou = 3
dias ou cirurgia nos últimos 30 dias
|
1,5
|
TVP ou TEP previos
|
1,5
|
Hemoptise
|
1,0
|
Câncer (ativa ou termino
do tratamento < 6 meses
|
1,0
|
Escores
inferiores a 2 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos
indicam uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma
probabilidade alta. Como derivação, uma pontuação < ou = a 4,0 podem ser
considerados como caso provável de TEP aguda.
ESCORE DE
GENEBRA REVISADO
VERSAO SIMPLIFICADA
|
|
TVP ou TEP prévios
|
1
|
Frequencia cardíaca:
75 a 94 bpm
Acima de 94
|
1
2
|
Cirurgia ou fratura no
ultimo mes
|
1
|
Hemoptise
|
1
|
Cancer ativo
|
1
|
Dor unilateral em membro
inferior
|
1
|
Dor à palpação venosa
profunda em membro inferior ou edema unilateral
|
1
|
Idade > 65 anos
|
1
|
Probabilidade clinica
|
|
TEP IMPROVAVEL
|
= 1
|
TEP PROVAVEL
|
> 2
|
Em síntese, a
suspeita clínica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatíveis, presença
ou ausência de fatores de risco e possibilidades de diagnósticos alternativos, permite
estabelecer graus de probabilidade que auxiliam o medico assistente no manejo
inicial do paciente com suspeita de TEP agudo, passando o diagnóstico de TEP
possível para provável.
CIVD
Não existe exame laboratorial
que isoladamente estabeleça ou afaste o diagnóstico de CIVD, porém a combinação
de alterações clínicas e laboratoriais compatíveis e principalmente a presença
de doença sabidamente relacionada à síndrome permite diagnóstico confiável na
maioria dos casos.
Clinicamente pode-se
observar os sinais de resposta inflamatória sistêmica, como febre, hipotensão,
acidose, manifestações de sangramento difuso (petéquias, equimoses, sangramento
em locais de punção venosa e cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de
trombose. A CIVD é um processo de gravidade progressiva o que permite
caracterizar sua evolução em fases (ativação “compensada” da coagulação,
ativação “descompensada” da coagulação, e CIVD plenamente manifesta)..
Fibrinogênio e
produtos da degradação da fibrina (PDFs).
A dosagem de fibrinogênio plasmático deve ser
feita, porém em fases iniciais da CIVD, seus níveis podem permanecer normais ou
mesmo elevados apesar da ativação da coagulação, uma vez que se trata de
proteína de fase aguda.
A hipofibrinogenemia
aparece em casos graves de CIVD. O aumento dos PDFs são, em geral, observados
desde o início do quadro de CIVD.
Nos últimos
anos mostrou-se que testes de quantificação de dímero-D (um dos produtos da
degradação da fibrina no plasma) são mais sensíveis que os ensaios de PDFs e
que níveis normais de dímero-D têm um alto valor preditivo negativo para a
presença de degradação intravascular da fibrina.
Uma vez que o
fibrinogênio é também degradado em regiões extravasculares, a elevação dos PDFs
e do dímero-D não implica necessariamente a presença de fibrinólise
intravascular. Deve-se ainda considerar que PDFs são metabolizados pelo fígado
e excretados pelos rins e, portanto, os níveis plasmáticos desses produtos são
influenciados pela função dos órgãos citados.
Em suma, diante
da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de
plaquetas e visualização do esfregaço de sangue periférico, TP, TTPa, TT,
dosagem de fibrinogênio, PDFs e dímero-D.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS:
1.
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2008;94:795-802
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Fortes2 , Archângelo Tarciso Fortes Junior2 , Winston Bonetti Yoshida3 , Sidnei
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4. Guidelines on
diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21:
1301-36.
5.
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2015
6. PINTÃO MCT
& FRANCO RF. Disseminated intravascular coagulation. Medicina, Ribeirão
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