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Consulta nº 171.182/10
Assunto: Em que tipos de procedimentos é indicado o uso da pinça de ultracision. Se é indispensável o uso desta pinça, e em que casos.Relator: Conselheiro Krikor Boyaciyan. Ementa: O bisturi harmônico ou ultracision pode ser utilizado em cirurgias laparoscópicas e também por laparotomia. Trata-se de equipamento seguro, capaz de promover hemostasia seguida do corte da estrutura. Sua utilidade é mais destacada nos procedimentos laparoscópicos, onde nitidamente promove economia de tempo cirúrgico, com ligaduras e cortes precisos e seguros, com mínima dissipação do calor hemostático para órgãos e estruturas vizinhas. Em ginecologia pode ser usado em histerectomias, salpingectomias, ooforectomia e ooforoplastia. Não é equipamento indispensável, porém facilita o ato cirúrgico, com economia do tempo cirúrgico, principalmente. A presente Consulta foi enviada a este Regional pelo consulente Dr. K.R.P., representando UNIMED de determinada cidade do interior de São Paulo, acerca da utilização da pinça ultracison em histerectomias. Neste sentido, faz às seguintes perguntas: "1) Em que tipos de procedimentos o CREMESP entende indicado o uso da pinça de ultracision? 2) O CREMESP entende indispensável o uso desta pinça? Em que casos?" PARECER Após análise dos questionamentos apresentados, temos a esclarecer que: Pergunta: 1) Em que tipos de procedimentos o CREMESP entende indicado o uso da pinça de ultracision? Resposta: 1) O bisturi harmônico ou ultracision pode ser utilizado em cirurgias laparoscópicas e também por laparotomia. Trata-se de equipamento seguro, capaz de promover hemostasia seguida do corte da estrutura. Sua utilidade é mais destacada nos procedimentos laparoscópicos, onde nitidamente promove economia de tempo cirúrgico, com ligaduras e cortes precisos e seguros, com mínima dissipação do calor hemostático para órgãos e estruturas vizinhas (como o ureter, por exemplo). Em ginecologia pode ser usado em histerectomias, salpingectomias (por prenhez ectópica, por exemplo), ooforectomia e ooforoplastia. Pergunta: 2) O CREMESP entende indispensável o uso desta pinça? Em que casos? Resposta: 2) Não é equipamento indispensável, porém facilita o ato cirúrgico, com economia do tempo cirúrgico, principalmente. Obviamente, deve-se seguir as recomendações do fabricante a respeito do uso único e reprocessamento da pinça. Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Krikor Baoyaciyan APROVADO NA 4.393ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 13.05.2011. HOMOLOGADO NA 4.396ª REUNIÃO PLNEÁRIA, REALIZADA EM 17.05.2011 |
Auditoria por Evidência
segunda-feira, 10 de dezembro de 2012
PARECER CRM SOBRE ULTRACISION
quinta-feira, 6 de dezembro de 2012
SINDROME DO TUNEL DO CARPO, DEDO EM GATILHO E OUTROS
Dedo
em gatilho – doença em que existe redução de volume do túnel osteo fibroso
secundário à aumento do calibre do tendão, presença de cisto ou tumor de bainha
de tendão ou espessamento da parede das polias
(particularmente A1) e eventualmente A2 e ligamentos cruciformes assim
sendo pode-se usar os códigos 30722276, 3073101-1, 30731097, 30731100, 30731186
sempre de codificações isoladas por região anatômica.
Na
eventualidade de existir presença de cisto ou tumor de bainha de tendão
associado na doença dedo em gatilho permite-se acréscimo de código para cisto
sinovial e/ou tumor de bainha de tendão (30731046 ou 30731232) lembrando-se que
é no mesmo acesso cirúrgico.
Mãos
e pés apresentam uma pecularidade anatômica . Além da consideração anatômica de
lado esquerdo e direito cada dedo constitui uma estrutura anatômica
individualizada necessitando de acesso cirúrgico exclusivo. Ou seja, cada dedo
um acesso diferente, conforme considerações gerais pág. 17 CBHPM 3ª ou 4ª
edição 100% para o primeiro dedo em questão e 70% para os demais caso não se esteja
realizando mais nenhum procedimento nesta mão.
A
exceção à esta regra aplicaria-se aos códigos que já contemplam múltiplos como
por exemplo 3073114-3 (tenorrafia no túnel osteo fibroso – mais de 2 digitos,
30722829 (sinovectomia da mão (múltiplos )), etc.
Via de
regra, seriam compatíveis os códigos 31403123 - Exploração cirúrgica de nervo
(neurólise externa), 31403239 - Microneurólise única (desde que comprovado uso
de microscópio já que lupa de magnificação é equipamento de segurança
obrigatório não permitindo codificação de “micro”), 31403280 - Neurólise das
síndromes compressivas ou 31403360 – Tratamento microcirúrgico das neuropatias
compressivas (tumoral, inflamatório, etc).
Os
mesmos podem ser usados como acréscimo de outros códigos quando participam da
doença em questão lembrando que neste caso é pela mesma via de acesso.
GLOSSÁRIO UROLÓGICO
GLOSSÁRIO UROLÓGICO
Acesso
percutâneo
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Através da pele. Uma punção com agulha é dilatada (dilatadores
percutâneos- Amplatz) até que se consiga introduzir o aparelho.
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Amplatz
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Dilatadores para acesso percutâneo
renal.
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Cistostomia
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Comunicação do interior da bexiga com o exterior. Geralmente
suprapúbica. Pode ser por punção ou por cirurgia.
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Dilatadores
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Renais: Amplatz
Ureterais: balão ou rígidos
Uretrais: beniques ou Philips
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Dilatadores
de balão
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Para dilatação ureteral ou de acesso percutãneo
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Foley
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Sonda de Foley ou de balão. Para cateterismo à permanência (trocadas
geralmente de 15 em 15 dias-ou antes se necessário). De látex ou de silicone.
Esta última deverá ser usada para longa permanência (mais de 15 dias) ou em
cirurgias com grande risco de obstrução (prostatectomia radical, neo
bexiga....). Alguns pacientes com alergia ao látex. Casos específicos e
justificados, analisados caso a caso.
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Frenuloplastia
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Plástica de freio bálano prepucial. Geralmente realizada junto com
postectomia, podendo ser considerada incluída no código desta.
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Geléia lidocaina
Xylocaina
Xylestesin
Lidocaina
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Utilizada como lubrificante e anestésico uretral.
Difícil estabelecer quantidade, pois depende de sexo e procedimento. A
uretra feminina necessita bem menos.
Em média, cateterismo vesical masculino necessita de
A bisnaga tem 30ml e o restante pode ser utilizado.
XYLOCAÍNA Geléia 2% é indicada como
anestésico de superfície e lubrificante para:
- A uretra
feminina e masculina durante cistoscopia, cateterização, exploração por sonda
e outros procedimentos endouretrais.
-
O tratamento sintomático da dor em conecção com cistite e uretrite.
Uretra Masculina
A geléia
deve ser instilada lentamente até que o paciente tenha a sensação de tensão
ou até ter usado metade do conteúdo do tubo. Aplica-se, então, uma pinça
peniana por alguns minutos. A anestesia
é suficiente para cateterismos.
Quando a
anestesia é especialmente importante, por exemplo, durante sondagem ou
cistoscopia, pode-se instilar o restante da geléia, pedindo ao paciente que
se esforce como se fosse urinar. A geléia passará à uretra posterior.
Aplica-se uma pinça peniana e espera-se por 5-10 minutos.
Um pouco
de geléia pode ser aplicada na sonda ou no cistoscópio servindo como
lubrificante.
Uretra
Feminina
Instilar 3-
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LEOC
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Litotripsia
Extracorpórea por Ondas de Choque
Geralmente realizada sem anestesia (só sedação) e há um “pacote” que
cobre todas as despesas inlusive a taxa de sala, porém quando há necessidade
de anestesia, a norma da CBHPM estabelece porte anestésico 3, e a taxa de
sala é cobrada à parte também 3.
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Lesões de
pele em genitais
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Embora localizadas nos genitais, as lesões são de pele e seguem as
regras da dermatologia : por grupo de 5 lesões (3 01 01 29-8). Se realizada biópsia, é de
pele e não de pênis.
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Ligasure
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Denominação comercial de um instrumento cirúrgico (pinça) previsto
para promover o selamento (oclusão) de vasos (artérias) em cirurgias abertas
ou laparoscópicas.
Embora ofereça muitas vantagens, nem todos os Serviços o utilizam, e
as cirurgias (ex: prostatectomia
radical) podem ser realizadas sem ele.
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Linfadenectomia
pélvica
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Geralmente realizadas junto com prostatectomia radical. Deve ser paga
à parte (50%). (Parecer SBU).
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Nefrolitotripsia
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Fragmentação de cálculo no rim
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Nitinol
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Nitinol é uma liga equiâtomica de níquel e titânio (NiTi), que possui
a propriedade de retornar a sua forma original após deformada, a esse efeito
se dá o nome memória de forma. Outras importantes propriedades do NiTi é a
biocompatibilidade e a superelasticidade.
Ex.: cateter duplo J
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Orquidopexia
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Ou orquiopexia. Literalmente significa “fixação” do testículo.
Entretanto, o código da CBHPM
(e das tabelas anteriores), refere-se à cirurgia de fixação na bolsa escrotal
de testículos criptorquídicos ou ectópicos.
Este código não deve ser utilizado para as fixações do testículo que
eventualmente são realizadas durante cirurgias em bolsa escrotal (ex; hidroceles).(parecer SBU)
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Postectomia
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Retirada do prepúcio. Indicada em caso de fimose, prepúcio redundante
ou por balanopostites de repetição.
Pode ser acompanhada de frenuloplastia ou não.
Há divergências se a frenuloplastia está incluída na postectomia. A
UNIMED não paga.
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RTU
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Ressecção Trans Uretral : de próstata ou de bexiga
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RTU de
próstata
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Para ressecção de hiperplasia benigna da próstata (HPB). Algumas vezes
para “tunelizar” adeno carcinoma de próstata.
A cistostomia feita para drenagem do líquido de irrigação da cirurgia, está incluída no procedimento |
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Sondas de
silicone
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As sondas de silicone possuem muitas vantagens: menor aderência de
materiais orgânicos, maior luz interna ( e com isto menor possibilidade de
obstrução) e causam menor reação tecidual (menor irritação local, menos
infecções...). Menor índice de complicações.
Tem seu uso reconhecido.
Para uso de longa permanência ou em casos justificados.
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Ultracision
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O bisturi harmônico
Ultracision emprega energia ultra-sônica para realizar um corte preciso e uma
coagulação controlada.Vibrando 55.500 vezes por segundo, a lâmina desnatura a
proteína para formar um coágulo. A pressão exercida sobre tecido com a
superfície da lâmina provoca a coaptação do vaso por tamponamento e o
selamento do mesmo através do coágulo de proteína desnaturada. O equilíbrio
entre o corte e a coagulação é inteiramente controlado pelo cirurgião através
do ajuste do nível de potência, tempo de lâmina, da tração do tecido e
pressão da lâmina. Procede a utilização em urologia, nos casos de cirurgias
de próstata e rim (órgãos sólidos). |
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Ureterolitotripsia
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Fragmentação de cálculo no ureter
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Ureterolitotripsia Flexível (3.11.02.36-0) Normalmente utiliza-se:
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- 01 capa de vídeo
- 01 kit pigtail
- 01 Dormia de nitinol
- 01 cateter ureteral balão
- 01 n trap/stone cone
- 01 Bainha ureteral
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Ureterolitotripsia rígida (3.11.02.37-9)
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–01 capa de vídeo
–01 kit pigtail
–01 Dormia
–01 cateter ureteral balão
-
EQUIPO DE SORO,
- EXTENSOR,
- GLICINA OU SORO FISIOLÓGICO:
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Ureterorrenolitotripsia
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Corresponde à ureterolitotripsia.
A “Reno ou nefrolitotripsia” têm
código à parte.
Este código não abrange 2 procedimentos (uretero e nefrolitotripsia) Se realizados no mesmo tempo cirúrgico, com instrumentos rígidos, serão pagos em separado (100% + 70%) por utilizarem vias de acesso diferente. No caso de utilização de uretero renoscópio flexível, que pode atingir os cálculos pela mesma via, e se for este o caso, seria 100% + 50%.
A dilatação ureteral para a realização da ureterolitotripsia está incluída no procedimento. Pagam-se os
instrumentos e materiais utilizados.
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Ureterotomia
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Corte (secção) do ureter
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PARECER CREMESP 95310/07
PARECER CREMESP 95310, de 06/07/2007
Consulta nº 95.310/05
Assunto: Se Cooperativa Médica pode recomendar aos seus cooperados que solicitem exames por imagem nos pós-operatórios de procedimentos cirúrgicos em que forem utilizados materiais de síntese ou prótese, para avaliação do resultado.
Relator: Conselheiro Akira Ishida.
Ementa: A recomendação de realização de controle pós-operatório é salutar, quer tenha sido utilizado implante ou não. Permite avaliação do resultado pós-operatório imediato e parâmetro para acompanhamento.
O consulente Dr. J.T.P.B., solicita parecer do CREMESP se uma Cooperativa Médica pode recomendar aos seus cooperados que solicitem exames por imagem nos pós-operatórios de procedimentos cirúrgicos em que forem utilizados materiais de síntese ou prótese, com intuito de ser avaliado o resultado obtido, isto é, se o mesmo está de acordo com as normas técnicas preconizadas para o caso.
PARECER
A recomendação de realização de controle pós-operatório é salutar, quer tenha sido utilizado implante ou não.
Permite avaliação do resultado pós-operatório imediato e parâmetro para acompanhamento.
Este é o nosso parecer, s.m.j.
Conselheiro Akira Ishida
APROVADO NA 3.450ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 17.03.2006.
HOMOLOGADO NA 3.458ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 28.03.2006.
PARECER CFM Nº 16/08
PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 8.077/07 – PARECER CFM Nº
16/08
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INTERESSADO:
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S.J.W
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ASSUNTO:
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Exigência, pelo
médico, de fornecimento de materiais e instrumentais de determinada marca
comercial para realização de procedimentos médicos.
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RELATOR:
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Cons. José Hiran da Silva
Gallo
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RELATOR DE VISTA
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Cons. Antonio
Gonçalves Pinheiro
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EMENTA: Não há justificativa para o
médico excluir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para
procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro
destes no âmbito do seu trabalho e também que devam ser consideradas
excepcionalidades para análise.
RELATÓRIO
O médico S.J.W., Coordenador de Auditoria Médica - Federação de
SC, encaminha, ao CFM, consulta datada de 27/9/07, nos seguintes termos:Assunto: Parecer do CRM-PR sobre escolha de fornecedores de OPMES pelos médicos.
“Este parecer anexo é um exemplo de preocupação do CRM-PR com a dignidade do serviço médico.
Seria possível obtermos um posicionamento do CFM a respeito do mesmo?
Evitaria a necessidade de solicitar para todos os CRMs do país opinião a respeito.”
O Conselho Regional de Medicina do Paraná exarou o Parecer Nº 1.627/04, transcrito a seguir:
PARECER N.º 1627/2004 – CRMPR
CONSULTA N.º 27/04 – PROTOCOLO N.º 0141/2004
ASSUNTO: CONDUTA ÉTICA
PARECERISTA: CONS. LUIZ SALLIM EMED
U. M. formula consulta a este Conselho Regional de Medicina, nos seguintes termos:
Servimo-nos da presente para formular consulta a esse Egrégio Conselho, no sentido de saber se o fato do profissional médico, exigir, para a realização da cirurgia, o fornecimento de instrumental o aparelho de determinada marca comercial, caracteriza, em tese, algum tipo de infração ao Código de Ética Médica.
Sobre a Consulta temos a aduzir o que segue:
O artigo segundo do Código de Ética Médica registra que “o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”. A medicina como ciência tem grande avanço científico e tecnológico e as empresas de equipamentos médicos oferecem cada vez mais alternativas de órteses e próteses na indicação de tratamentos, proporcionando grande benefício na recuperação dos pacientes. A disputa por esse mercado, pelas empresas fornecedoras de materiais e equipamentos é bastante agressiva, mas no entanto, nenhuma vantagem deverá comprometer a relação médico paciente. O médico deve receber material e instrumental para realizar os procedimentos registrados e liberados pelos órgãos competentes, mais do que isso devem ser de comprovada qualidade. Existem várias empresas que disponibilizam os materiais e os instrumentais de qualidade muito semelhante, portanto não tem qualquer motivo para o médico exigir uma marca comercial específica. Poderá em casos muito especiais que um instrumental tem particularidade técnica específica e única alternativa para determinado procedimento a ser realizado. Nestes casos excepcionais, o médico deve apresentar uma solicitação, com os detalhes e a justificativa da indicação. Caso não se tratando desta condição excepcional, não há qualquer justificativa para o médico exigir o material ou instrumental de apenas uma empresa fornecedora dos referidos materiais. Quanto a questão, se poderá haver algum tipo de infração ao código de ética médica, respondo que até seria possível haver indícios de infração, se restar comprovado que o médico tem atuado de forma em obter ganho ou vantagens pela exigência de utilizar materiais de uma única empresa, quando outras empresas disponibilizam matérias de igual qualidade.
É o parecer.
Curitiba, 06 de dezembro de
2004.
Cons. LUIZ SALLIM EMED
Parecerista
Aprovado na Reunião Plenária
nº 1641, de 27/12/2004.”
Trata-se de consulta
advinda, ao que parece, de representante de uma coordenação de auditoria de uma
cooperativa médica, o qual, ao tomar conhecimento do muito bem elaborado
parecer da lavra do conselheiro Luiz Salim Emed do CRM-PR sobre esta importante
questão, pede ao CFM que emita também sua posição para centralizar tomada de
decisões nos demais CRM.
O conselheiro José Hiran
da Silva Gallo elaborou parecer fundamentado em conceitos éticos e defendidos
por todos os demais conselheiros deste plenário, mas deixando a este
conselheiro algumas incertezas que podem permear interpretações diversas em
outras instancias.
A questão submetida a
este Conselho Federal, data vênia,
parece mais complexa e consiste em saber se o médico no exercício de sua
profissão, para realizar um procedimento médico, procede eticamente, exigindo
instrumental ou aparelho de determinada marca comercial, existindo diversas
outras marcas comerciais, todas aprovadas cientificamente.
Entendemos
que o médico não tem, isoladamente, competência técnica para reprovar todas as
outras marcas comerciais, aprovadas e comprovadas cientificamente.
Entendo, ainda, que essa
exigência, em certos casos, acarreta suspeita de mercantilização sorrateira da
medicina, que arrasta, por atos sem ética de alguns, toda a classe médica.
Não
podemos desconsiderar que essas posturas antiéticas acabam por prejudicar não
somente a classe médica, mas também a própria sociedade que, inequivocamente,
fica privada da devida assistência médica. Sabe-se que o direito à saúde é
constitucionalmente protegido, consoante está na Constituição Federal, em seu
artigo 196, in verbis:
“Art.
196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.”
Quando um médico deixa
de atender um paciente porque este não tem condições de custear determinada
marca comercial de equipamento médico, contraria a Constituição Federal, o Código
de Ética Médica, bem como princípios consagrados que balizam a profissão
médica.
Podemos
até concordar que um médico possa indicar a utilização de um instrumental ou
equipamento de determinada marca comercial, aprovada cientificamente pelos
órgãos competentes, sendo-lhe vedado excluir as outras marcas comerciais, desde
que também aprovadas cientificamente pelos órgãos competentes, não podendo se
recusar a executar o procedimento médico, sob o fundamento de que só o fará
usando a marca de sua preferência, provocando fundada presunção de interação ou
dependência com a comercialização do produto.
Em tese não ouso
discordar do bem elaborado parecer do CRM-PR nem no do conselheiro José Hiran
Gallo, mas, em tempo, proponho modificações neste ultimo, as quais podem ser
incorporadas, se assim aceitar o ilustre colega de plenário.
Minhas modificações estão
baseadas no fato de que infelizmente também há imposições mercadológicas de
empresas de planos de saúde e/ou hospitais públicos ou privados que comprometem
o correto desempenho de médicos quanto ao uso de determinados materiais.
Considerando que é possível aos administradores ou gestores conhecerem
antecipadamente quais os produtos liberados no país pelo órgão competente e que
estão á disposição, e também que o médico tem, além de conhecimento cientifico,
respaldo ético previsto no artigo 8º do CEM para posicionar-se tecnicamente
quanto ao uso de determinados produtos quando sob sua responsabilidade, entendo
que possamos estabelecer no âmbito deste assunto que:
1.
Os médicos e/ou
instituições referenciadas para procedimentos que possibilitem o uso de
materiais e instrumentais considerados neste parecer, devam ter conhecimento
antecipadamente de um cadastro destes produtos no âmbito de seu trabalho.
2.
Seja garantido que
exceções devam ser analisadas após motivadas em relatório padronizado.
3.
Seja garantido aos
médicos e, por conseguinte, aos pacientes o acesso a evolução tecnológica
comprovada cientificamente.
Este é o parecer, SMJ.
Brasília-DF, 11 de julho de 2008
JOSÉ
HIRAN DA SILVA GALLO
ANTONIO GONÇALVES PINHEIRO
Conselheiro Relator Conselheiro
Relator de vista
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