BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - 01

Realizamos pesquisas no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, EBM online, MDConsult e Biblioteca Cochrane por estudos com desenho metodológico adequado e de boa qualidade, sendo estes:

1. Revisão sistemática da literatura (RS) homogênea de estudos clínicos randomizados;
2. Ensaios clínicos randomizados que comparassem o procedimento proposto com outro tipo de tratamento clínico ou, eventualmente, cirúrgico;
3. Diretrizes clínicas baseadas em evidências.

 

Com relação ao bloqueio de nervo periférico, suas indicações absolutas são:

• Herpes Zoster
• Neurites
• Radiculopatias Periféricas
• Síndrome do túnel do carpo
• Síndrome Piriforme
• Ciatalgia
• Neuralgia
• Ombro Doloroso
• Neuropatias Periféricas
• Cefaléias

 

Bloqueio Anestésico de Nervos Cranianos

• Cefaléias rebeldes
• Neuralgias faciais atípicas
• Neuralgia do trigêmio

Nenhuma diretriz clínica ou RS para cada uma das indicações citadas.

Foram encontrados 2 estudos randomizados (1, 2) sobre bloqueio craniano para tratamento  de neuralgia do trigêmio, porém em nenhum deles houve comparação com tratamento clínico.

 

Bloqueio Anestésico Plexo Celíaco

Absolutas:

• Dor abdominal oncológica
• Dor de manutenção simpática
• Pancreatite crônica

Relativas:

• Orquialgias
• Dor pélvica crônica

Foi encontrada 1 diretriz clínica baseada em consenso (3) que indica o bloqueio de plexo celíaco em tumores pancreáticos irressecáveis, no momento da cirurgia para prevenir ou controlar dor.

Foi encontrado 1 ECR (4) com pequeno número de pacientes, que comparou o bloqueio de plexo celíaco com pancreaticogastrostomia para dor secundária a pancreatite crônica, não mostrando diferenças no controle da dor após os procedimentos e que após 6 meses, o grupo submetido a pancreaticogastrostomia possuía significativamente menos dor que o grupo do bloqueio de plexo celíaco.

Foram ainda encontrados 2 ECR (5, 6) que comparam diferentes técnicas de bloqueio de plexo celíaco.

Não foram encontrados ECRs para as outras indicações citadas.

 

Bloqueio Anestésico Simpático Cérvico- Torácico

Absolutas:

• Doença de Raynaud
• Embolia arterial MMSS
• Injeção acidental de droga intra-arterial
• Síndrome de Meniere
• Herpes Zoster agudo
• Neuralgia pós-herpética
• Síndrome dolorosa regional complexa I e II
• Embolia pulmonar

Foram encontradas 3 diretrizes clínicas baseadas em consensos (7-9) que citam bloqueios simpáticos como um dos possíveis tratamentos da síndrome dolorosa regional, além de fisioterapia, terapia medicamentosa seqüencial, modalidades psicossociais, terapia ocupacional, simpatectomia, placebo, estimulação de cordão espinhal e bomba de morfina.

Foram encontradas 2 RS (10, 11) sobre tratamento de herpes zoster e neuralgia pós- herpética. No caso de Kumar e colaboradores (11), a RS se limitou a avaliar diferentes intervenções anestésicas (bloqueios epidurais, intratecais e simpáticos) com várias substâncias injetadas (anestésico local – AL, AL + corticóide). Nela, os autores concluem a necessidade de ECRs para validação de sua eficácia.

A outra revisão (10) avaliou os tratamentos existentes, o que levou à síntese de evidência  para os tratamento medicamentoso que se mostraram eficazes.

Referem ainda que bloqueios simpáticos com bupivacaína possivelmente são úteis nos casos refratários, porém não existem ECRs adequados para mensurar este efeito.

Foi encontrada 1 RS sobre síndrome dolorosa regional complexa do tipo II (12) que avaliou causas, sintomas e evolução da doença, em 1528 casos de causalgia.

Esta revisão não avaliou estudos de qualidade e concluiu que os bloqueios simpáticos levaram a uma resposta em 88% dos indivíduos, porém não menciona tempo, quantificação desse efeito ou redução de necessidade cirúrgica. Refere ainda que, dos pacientes submetidos à simpatectomia, 94% foram curados.

Não foram encontradas outras RS ou ECRs comparando o bloqueio e terapia medicamentosa para as demais indicações citadas.

 

Bloqueio Anestésico Simpático Lombar

Absolutas:

• Insuficiência circulatória de MMII
• Cólica renal
• Síndrome dolorosa complexa I e II
• Dor urogenital intratável
• Dor do membro fantasma

Relativas:

• Acrocianose
• Hiperhidrose

Foram encontradas 3 diretrizes clínicas baseadas em consensos (7-9) que citam bloqueios  simpáticos como um dos possíveis tratamentos da síndrome dolorosa regional, além de fisioterapia, terapia medicamentosa seqüencial, modalidades psicossociais, terapia ocupacional, simpatectomia, placebo, estimulação de cordão espinhal e bomba de morfina.

Foi encontrada 1 RS sobre síndrome dolorosa regional complexa do tipo II (12) que avaliou causas, sintomas e evolução da doença, em 1528 casos de causalgia.

Esta revisão não avaliou estudos de qualidade e concluiu que os bloqueios simpáticos levaram a uma resposta em 88% dos indivíduos, porém não menciona tempo, quantificação desse efeito ou redução de necessidade cirúrgica. Refere ainda que, dos pacientes submetidos à simpatectomia, 94% foram curados.

Não foram encontrados ECRs com desenho metodológico adequado que avaliasse o bloqueio anestésico simpático lombar para as indicações propostas na normatização.

 

Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com corticóide

Absolutas:

• Lombociatalgias
• Dorsalgias
• Cervicobraquialgias
• Hérnia discal
• Relativas:
• Herpes Zoster
• Fibromialgia

Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações  citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio peridural ou subaracnóideo com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.

No caso da fibromialgia, nenhum estudo sobre bloqueio peridural ou subaracnóideo como terapêutica foi encontrado.

 

Bloqueio de Nervo Periférico

Absolutas:

• Herpes Zoster
• Neurites
• Radiculopatias periféricas
• Síndrome do túnel do carpo
• Síndrome piriforme
• Ciatalgia
• Neuralgia
• Ombro doloroso,
• Neuropatias periféricas
• Cefaléias

Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em consenso (13, 14) que citaram o bloqueio de nervo periférico como uma possível modalidade de tratamento não cirúrgico, juntamente com o uso de antiinflamatório não esteroidal, corticóide, agentes esclerosantes e fisioterapia para neuroma intermetatársico e esporão de calcâneo.

Foram encontradas 2 ECRs (1, 15) com desenho metodológico inadequado para avaliar a real eficácia do procedimento, comparado a outros tipos de tratamento. Nestes estudos, não houve comparação com outra modalidade de tratamento, tanto clínico quanto cirúrgico.

Não foram encontradas RS ou ECR adequados para qualquer outra indicação citada na proposta.

 

Bloqueio de Prova com cateter peridural ou subaracnóideo e analgesia por dia subseqüente

• Dor intratável de qualquer etiologia (principalmente oncológica)
• Pós-operatório

Foi encontrada uma diretriz clínica de 2002 para o manejo da dor pós-operatória, baseada em evidência (16).

Foram encontradas cinco RS da literatura sobre analgesia epidural em manejo de dor no pós-operatório (17-21) mostrando que a analgesia epidural se mostra de eficácia igual ou superior e com segurança suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com administração parenteral de analgésicos ou opióides.

Existem ainda dados que sugerem que a analgesia epidural pode reduzir morbidades relacionadas com alguns sítios de cirurgia, como IAM e pneumonias, trazendo maior benefício ao usuário e talvez redução de custos secundários, apesar de ainda não existirem dados suficientes para concluir esta afirmação.