AUDITORIA HOSPITALAR
A rápida e profunda transformação que o
mundo assiste a cada dia, vem impondo ao Auditor a necessidade de mudar. Essa
mudança deve ocorrer na mesma velocidade em que a sociedade que o rodeia se
transforma. Dessa forma é preciso ter ciência da necessidade de se adaptar as
novas situações e de se atender as novas necessidades que surgem a cada dia no
mercado de trabalho.
A
gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas,
a fim de oferecer um serviço de qualidade
faz-se necessário que os hospitais invistam, de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração
de custos, especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e teorias
organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo isso
considerando em nível local, regional, nacional e
internacional.
Controlar e fiscalizar custos, analisar os
resultados, prontuários, formar corretamente os gastos dos serviços prestados, estes fatores levam à
necessidade de um melhor gerenciamento das informações para que as diversas alternativas sejam adequadamente
conhecidas e mensuradas. Em função disso, a atividade de auditoria tem se
destacado como instrumento
de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das
informações no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa.
A auditoria é uma prática originária da
contabilidade. Na área de saúde tem sido utilizada desde a década de 20 com a
finalidade de avaliar a qualidade da assistência prestada aos usuários através
da análise dos registros em
prontuários. Atualmente , também contribui para o
controle dos custos hospitalares.
Esta
é uma prática que se desenvolve de forma acelerada na última década, no Brasil.
A carência de estudos analíticos que abordem este campo de atuação, associado
ao movimento progressivo de inserção nesta área, foi determinante na motivação
para realizar esta investigação.
Na auditoria externa, feita pelo comprador
privado de serviços de saúde, a prática é mecânica e repetitiva, baseada no ato
de correlacionar as cobranças apresentadas nas contas hospitalares com os
registros efetuados nos prontuários dos usuários, tendo como finalidade a
identificação de itens excedentes e a redução dos valores a serem remunerados.
Auditoria consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de
serviços ou procedimentos:estados por organizações prestadoras de serviços de
saúde.
É realizada por
auditores ligados a uma organização/ fonte pagadora que é responsável pelo
pagamento destas contas, serviços e procedimentos.
Também neste
contexto, é essencial a sistematização das
informações, uma vez que nem
sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com
segurança e consistência. O fato é que nem todo dado gera
informação útil. Os únicos dados relevantes são os que geram informação, e esta
somente é relevante se gera conhecimento indispensável para a tomada de decisão
gerencial ou técnica.
A tecnologia
computacional pode contribuir para aprimoramento da qualidade da assistência à
saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de decisão, a
comunicação, o controle gerencial e as mudanças na estrutura organizacional. Afinal,
é interessante para todas as partes envolvidas na questão da saúde que o
diagnóstico médico seja correto, a terapêutica aplicada seja a adequada, e que
seja realizada com o menor custo possível.
Dentro deste ponto de vista, o processo de
Auditoria pode também se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimização
do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada.
Apesar de ser prevista nos
Conselhos Federais de Contabilidade, Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe
pouca literatura especializada no assunto, embora já existam associações da
classe regionais e federal.
Seu conceito advém da Contabilidade, ciência
cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 [5]. É da
Contabilidade o conceito de que a “Auditoria significa o mesmo que revisão,
perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou
constantemente, eventual ou definitivamente”
Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a
saber:
- Auditoria
Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam
auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de
procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos.
- Auditoria
Médica Operacional: é aquela na qual são auditados os procedimentos
durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da
assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado,
verificando a procedência e gerenciando a internação, auxiliando na liberação
de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também
verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor
pode indicar, com a anuência do médico assistente, outra opção de assistência
médica ao usuário, como o Home Care, por exemplo.
Inclui-se
na Auditoria Médica Operacional a Auditoria
de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta Complexidade quando
ocorre após a alta hospitalar do paciente, porém ainda no ambiente hospitalar,
este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo
o auditor a posse do prontuário médico completo para análise. Neste caso,
possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do
envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mútua e formal concordância. A
outra possibilidade é da Auditoria de Contas serem realizada nas instalações da
organização pagadora.
A Auditoria de Contas trata-se de um
processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos:
1-o diagnóstico médico,
2- os procedimentos realizados,
3- exames e seus laudos,
4-materiais e medicamentos gastos
conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas,
relatórios da equipe multidisciplinar,
5- padrões das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), entre outros.
O auditor externo (o qual realiza suas
atividades nos Prestadores) possui um formulário de coleta de dados, o qual
será apresentado junto à fonte pagadora para que se evidencie a atuação do
auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as
inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto deverá ser o pagamento final
ao Prestador de serviços de saúde.
Muitas vezes, a única fonte de
informação que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependências da
Operadora de Saúde) possuem é o formulário de coleta de dados, que o auditor
externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.
Auditoria
Médica Analítica: engloba nesta
classificação as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria
Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e
com indicadores de outras organizações.
Neste processo, os auditores devem possuir
conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, e no que
tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. Desta
forma, são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem
como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde.
Conseqüentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos
recursos da organização.
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