AUDITORIA HOSPITALAR - 06

Análise dos prontuários, verificar se:

• o quantitativo de prontuários, apresentados para a auditoria, confere com a quantidade de AIH pagas no processamento que está sendo analisado;

•  o nome do paciente da AIH-7 é o mesmo do prontuário e da AIH Simulada;

• os dados constantes no Espelho da AIH conferem com os do Relatório Demonstrativo de AIH Pagas e/ou Relação de AIH Pagas – RD (alto custo, procedimento realizado, atos profissionais, SADT, AIH de cirurgia múltipla, politraumatizado, AIDS, Procedimentos Seqüenciais de Neurocirurgia, outros);

• o preenchimento do laudo médico está correto;

• em caso de implante de produtos radiopacos, se existe controle radiológico pré e pós-operatório, com identificação do paciente e data;

• o código e a quantidade de material lançado no Espelho da AIH correspondem ao que foi utilizado no paciente;

• o número da nota fiscal lançado no Espelho da AIH corresponde à compra do material que foi utilizado;

• a solicitação de OPM está devidamente preenchida e autorizada pelo diretor clínico ou pelo gestor, a critério deste;

• as unidades assistenciais estão solicitando realmente a permanência a maior, ou se estão emitindo nova AIH;

• os exames realizados, quando o paciente está internado, estão sendo cobrado no SIA/SUS, o que caracteriza duplicidade de pagamento;

• a escala de plantão dos pediatras e neonatologistas está correta, confrontando com o nome do profissional que prestou o atendimento na sala de parto, segundo o prontuário médico;

• percentual de parto normal e cesariana nos Hospitais “Amigos da Criança”;

• o período de internação constante no prontuário médico é o mesmo que está sendo lançado no Espelho da AIH;

• há pertinência das cobranças nas AIH de politraumatizado, cirurgia múltipla, procedimentos seqüenciais em neurocirurgia, AIDS, cirurgia múltipla em pacientes com lesão labiopalatais, Cirurgia plástica corretiva seqüencial em pacientes pós-gastroplastia, procedimentos seqüenciais da coluna em ortopedia e busca ativa de doador de órgãos e tecidos, conforme normas específicas para cada tipo de AIH;

• as unidades assistenciais estão solicitando mudança de procedimento, conforme normas vigentes, ou se estão emitindo nova AIH;

• as unidades assistenciais estão cumprindo as exigências das respectivas portarias e se os lançamentos nas AIH estão de acordo com as normas vigentes, quando se tratar de hospital- dia (AIDS; psiquiatria; geriatria; intercorrências após transplante de medula óssea; procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos e fibrose cística);

• as unidades assistenciais estão cumprindo as exigências das portarias, nas internações de psiquiatria e paciente sob cuidado prolongado e domiciliar.

 

Distorções Mais Comumente Encontradas

Enumeramos as principais distorções encontradas por documento analisado.

Laudo Médico:

• laudo médico incompleto, inconsistente, ilegível e com rasura inicial;

• repetição de palavras, na mesma ordem, para descrever sinais e sintomas, em laudos diferentes.

AIH e Prontuário:

• cobrança de procedimentos de maior valor;

• cobrança de parto/cesariana com assistência ao recém-nato, sem a presença do pediatra/neonatologistas na sala de parto;

• cobrança de material radiopaco, sem a devida comprovação radiológica;

• documentos médicos ilegíveis, incompletos e/ou com rasuras;

• inexistência de impressos próprios aos registros de enfermagem;

• ausência de exames complementares;

• inexistência de ficha de anestesia, relatório cirúrgico ou com dados inconsistentes;

• registros de enfermagem inexistentes, incompletos e/ou executados por pessoas no exercício ilegal das ações de enfermagem;

• inexistência de ficha do berçário;

• inexistência, ausência e/ou preenchimento incompleto da ficha do RN no berçário;

• ocupação do mesmo leito por mais de um paciente no mesmo período de internação;

• realização simultânea de cirurgias na mesma data/hora/sala/ profissional;

• inexistência de Espelho de AIH anexado ao prontuário, em desobediência às Portarias MS /SAS n.º 092/95 e n.º 304/2001;

• internações indevidas, irregulares e/ou desnecessárias na UTI;

• tempo extremamente curto nos intervalos cirúrgicos, na mesma sala e na mesma data;

• realização de anestesia simultânea, pelo mesmo profissional;

• discrepância entre o relatório da enfermagem e do médico; atos profissionais simultâneos no mesmo hospital e/ou em hospitais diferentes para o mesmo profissional;

• inexistência de solicitação e/ou autorização de procedimentos especiais em laudo específico;

• prontuário inexistente;

• diagnóstico incompatível com o quadro clínico apresentado;

• tratamento não compatível com o quadro clínico apresentado;

• internações desnecessárias;

• recursos terapêuticos insuficientes ou inadequados;

• internações de pacientes em caráter de urgência/emergência, quando o quadro é eletivo;

• pacientes tidos como internados, mas não encontrados no hospital;

• alto índice de cesariana;

• cobrança indevida de cirurgia múltipla, politraumatizado e AIDS;

• cobrança de OPM, cujo código é diferente do utilizado;

• uso indevido do CPF – cobrança de atos médicos no CPF do profissional cadastrado sendo realizados por terceiros;

• cobrança de exames complementares inexistentes no prontuário;

• cobrança de atos médicos de pacientes fictícios;

• preenchimento incompleto da identificação do paciente e do endereço;

• divergência na identificação entre o laudo e a AIH;

• emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente;

• cobrança de complementaridade a qualquer título, contrariando a Portaria MS/SAS n.º 113/97;

Cobrança na AIH de exames realizados com data anterior à internação.

• cobrança indevida de auxiliar cirúrgico sem a devida anotação;

• mudança de procedimento sem solicitação e autorização;

• emissão de AIH para paciente particular ou assistido por plano de saúde do próprio hospital ou de outras instituições;

• cobrança de atos não realizados;

• divergência entre o Demonstrativo de AIH Pagas/Relação de AIH Pagas e o Espelho de AIH;

• alta melhorada na AIH, constatando-se óbito ou permanência no prontuário;

• cobrança de partos em CPF de profissional médico, sendo os partos realizados por parteiras;

• cobrança de material em AIH de outro paciente.

 

Auditoria Operativa Ambulatorial

Trata do trabalho de verificação da prestação da assistência ambulatorial, por meio da organização e dos serviços oferecidos.

 

O AMBULATÓRIO

Ao avaliar esse aspecto, verifica-se toda a estrutura e organização da Unidade Prestadora de Serviço. Para tanto, utiliza-se o documento de orientação de trabalho, que é o Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterização da funcionalidade do ambulatório dependerá da aplicação desse roteiro de forma correta. Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e físicos.

VERIFICAR: Se há setores da unidade que apresentam demanda reprimida;

• a capacidade da unidade para a realização dos procedimentos e serviços cadastrados;

• as condições físicas da unidade em relação ao alojamento dos pacientes nos  atendimentos de consultas com observação;

• o cumprimento das normas específicas nos procedimentos de alta complexidade;

• se há cobrança de taxas no atendimento, principalmente quando se tratar de ambulatório do hospital;

• a hierarquização e regionalização da rede;

• a referência e contra-referência;

• a distribuição de medicamentos;

• as ações de vigilância sanitária;

• a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade;

• o sistema de marcação de consultas. Existência ou não de central de marcação;

• se estão sendo observadas as normas técnicas para conta, processamento e transfusão do sangue, componentes e derivados, estabelecidas na RDC ANVISA n.º 153, de 14/6/2004;

• o quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para outras unidades com os respectivos motivos;

• a existência de equipamentos ociosos ou desativados e respectivas causas;

• se está garantida a assistência ao paciente, após sua alta, caso o mesmo apresente complicações durante as 24 horas seguidas do ato cirúrgico;

• se a unidade garante suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internação, em conseqüência de intercorrências de cirurgias ambulatoriais.