AS CONTAS
MÉDICAS
O processo de
auditoria após a alta do cliente acontece depois que o prontuário vai para o
faturamento onde são analisados se todos os pedidos e anotações estão de acordo
com a patologia e tratamento oferecido pelo médico responsável por seu caso,
tendo por base o exame dos registros que constam do prontuário.
Na existência de erros ou
falta de anotações tanto por parte do médico ou da enfermagem o funcionário do
faturamento encaminha o prontuário para os profissionais responsáveis para
fazerem as devidas correções e anotações. Em seguida ao fechamento do
prontuário a fatura é encaminhada ao convênio do usuário se o mesmo obtiver.
Após a análise feita pela
auditoria do convênio não concordando com os resultados da fatura dos custos, o
auditor encaminha um processo de revisão do prontuário que será analisado pela
auditoria interna do hospital no departamento de glosa.
Segundo Sá (1994), glosas
são as correções que o auditor faz das inconformidades encontradas nas contas
médicas hospitalares, baseados nas tabelas e contratos previamente firmados
entre o Prestador e o Pagador dos Serviços de Saúde.
Glosa é a anulação ou recusa, total ou parcial,
de um orçamento ou conta.
Auditoria é uma atividade de
avaliação independente e de assessoramento na administração de planos de saúde,
voltada para o exame e análise da adequação, eficácia, economicidade e
qualidade de prestadores de serviços de saúde, com observância de preceitos
éticos e legais.
Os funcionários do setor dão
inicio à revisão de todo o prontuário, procedimentos realizados no paciente
como, por exemplo, um exame de cintilografia cardíaca que pode ser realizado
fora do hospital exigindo que o paciente seja transportado de ambulância. Com
isso têm-se um custo para a instituição sendo incluído na fatura do usuário, as
medicações administradas, taxas de oxigênio e várias outras taxas e
procedimentos utilizados.
Os custos variam por
paciente, dependendo da doença e do prazo de permanência no hospital em regime
de internação.
Ao final apresenta-se o
resultado dos processos de revisão que novamente são enviados à auditoria dos
convênios ou o auditor visita a instituição prestadora dos serviços com seus
respectivos valores definidos. Essas faturas são enviadas para o departamento
de quitação onde são elaboradas notas com os custos que os convênios não
pagaram e encaminhadas à contabilidade da empresa para serem lançadas.
A descrição das notas que
são entregues na contabilidade apresenta o nome do convênio, o valor total da
fatura, número da nota, o valor da glosa, desconto de impostos e o valor total
líquido da fatura.
Os valores das glosas são lançados como Despesas Administrativas, ficando em aberto até que novamente o hospital tenha recuperado esses custos não pagos pelos convênios. Se ao final do exercício a auditoria interna não conseguiu resultado na revisão das faturas esses custos são lançados como perdas irrecuperáveis, afetando assim no resultado do exercício.
O ambiente
competitivo no qual os hospitais estão inseridos requer a concepção e
desenvolvimento de técnicas de informação, voltadas para o processo de gestão
hospitalar, apoiando em um modelo de mensuração de resultados que atenda as
necessidades específicas de cada gestor e demais usuários.
Para que os
hospitais sobrevivam no ambiente econômico atual e competitivo, é de extrema
importância a otimização dos resultados alcançados pelas áreas, como forma de
canalizar os esforços individuais, transformando os resultados do hospital como
um todo e atingindo os objetivos traçados pelos gestores.
A atividade de
auditoria hospitalar tem se destacado como instrumento de gestão e fiscalização
mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente
hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa que fornece ao processo
decisório a informação: a veracidade
para levar todos à ação e precisão para orientar com foco em um mercado
altamente competitivo.
Pode-se concluir que a
auditoria interna hospitalar exerce papel de extrema importância na gestão
estratégica dos custos no ambiente hospitalar, no cotidiano das instituições,
pois sua função de fiscalizar, analisar e relatar informações e alternativas de
ação para os hospitais é fator decisório para a otimização dos resultados e
manutenção da saúde econômico-financeira do hospital.
Mesmo com os recursos
escassos utilizados pelo hospital, a auditoria hospitalar é unidade
administrativa que tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da
missão e na continuidade da entidade, como conseqüência, capacidade de inovar,
fazendo mais e melhor com menos recursos (eficiência); leva a atingirem metas
previamente definidas (eficácia) e agregação de pessoas cada vez mais
satisfeitas com o padrão de serviços oferecidos (efetividade).
AUDITORIAS
DE QUALIFICAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES
De
modo geral são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de Serviços,
os seguintes documentos em cópia:
•
listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s)
conselho(s);
•
listagem nominal dos profissionais médicos e odontólogos com CPF, registros nos
Conselhos respectivos, tipo de vínculo, especialidade e carga horária;
•
listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros no
Coren, tipo de vínculo e carga horária;
•
listagem nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria
profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horária;
•
listagem nominal dos demais funcionários por categoria;
•
escala mensal do plantão de todos os profissionais;
•
escala mensal do ambulatório de todos os profissionais;
•
cópia do documento que institui a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e ata da última reunião;
•
licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância Sanitária
Estadual; licença para funcionamento da farmácia (quando houver), expedida pela
Vigilância Sanitária Estadual. Podem ainda ser solicitados documentos de
atendimento (fichas clínicas, prontuários), de despesas e outros.
Durante
a programação do trabalho é necessário que se determine o percentual de
amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poderá variar de 20% a
100% dependendo do volume de documentos apresentado pela unidade a ser
auditada, ou do que motivou a auditoria.
Para
escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a
representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios:
•
Unidade com até 100 AIH 100%
•
Unidade com 101 a
200 AIH 75%
•
Unidade com 201 a
300 AIH 50%
•
Unidade com 301 a
500 AIH 30%
•
Unidade com mais de 500 AIH 20%
Quando
se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de irregularidades
superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual de amostragem
deverá ser estendida para 100%.
Nas
auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer à
situação anteriormente descrita, recomendar a extensão dos trabalhos com maior
profundidade e abertura de novo processo de auditoria.
Organização Hospitalar
Nesta
etapa verifica-se toda a estrutura e organização do hospital.
Para
tanto, deve-se utilizar os documentos de orientação do trabalho (papéis de
trabalho), que são:
•
Roteiro de Visita Hospitalar;
•
Roteiro de Auditoria em Psiquiatria;
•
Roteiro de Visita Ambulatorial;
•
Roteiro de Atividade Específica (UTI, Hemoterapia, etc.).
A
perfeita caracterização da funcionalidade do hospital dependerá da aplicação
destes anexos de forma correta e com discernimento
Aspectos Relativos à Estrutura/Funcionalidade
•
percorrer todas as dependências do hospital, visitando unidades de internação e
de apoio, serviços complementares de diagnose e terapia, ouvir profissionais e
pacientes;
•
observar a conservação, segurança, ventilação e iluminação de todo prédio,
assim como sistema de comunicação, transporte, limpeza e cuidados com o lixo
hospitalar;
•
averiguar, nas unidades de internação, a higiene e conservação das mesmas,
cuidados com o paciente, quantidade e conservação do material e equipamento,
método de desinfecção e limpeza de material. Verificar a área física,
mobiliário, utensílios e equipamentos dos postos de enfermagem, copas, salas de
curativos e sanitários;
•
examinar o fluxo do setor de esterilização, equipamentos e métodos utilizados
na esterilização, acondicionamento e cuidados com o material esterilizado, sua
quantidade e qualidade;
•
atentar para o fluxo da lavanderia, método de desinfecção e lavagem de roupa,
quantidade, qualidade e conservação da roupa hospitalar;
•
avaliar fluxo, material e equipamento de serviços específicos como o cirúrgico,
obstétrico, berçário, unidade de queimados, UTI, unidade de terapia renal
substitutiva, unidade de Transplantes, unidade coronariana, isolamento e
outros;
•
conferir a existência de controle bacteriológico periódico das áreas de
lactário, berçário, centro cirúrgico, centro obstétrico, centro de
esterilização, UTI e outras áreas onde este cuidado se faça necessário.
Verificar controle sanitário do pessoal desta área;
•
avaliar se está sendo observada a relação adequada de médico assistente,
plantonista em UTI, odontólogos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes
sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros, por paciente;
•
verificar apresentação do pessoal e uso de equipamentos de biosegurança
conservação nos setores do almoxarifado e farmácia, assim como cuidados
dispensados à medicação controlada;
•
observar se a sala de parto possui os materiais exigidos na Portaria MS/SAS n.º
96/94, quando o hospital cobra AIH de parto ou cesariano com o código de
assistência ao RN na sala de parto;
•
conferir se as unidades cadastradas em alta complexidade estão cumprindo as
exigências constantes nas respectivas portarias (câncer, ortopedia,
cardiologia, epilepsia, labiopalatal, odontologia especializada, transplante,
UTI especializada, neurocirurgia,
referência em urgência e emergência )
•
nos hospitais de ensino e os que recebem incentivos referentes ao IVH-E e
Referência em Urgência/Emergência, verificar se os mesmos estão cumprindo as
exigências das Portarias MS/MEC/ CONJUNTA n.º 1.000 e n.º 1.005/2004, MS/GM n.º
1.692/95 MS/ GM n.º 479/99 e MS/GM n.º 2.048/02, respectivamente;
• em
Hospitais “Amigo da Criança” verificar o cumprimento da Portaria MS/SPS/SAS n.º
029/2001;
•
avaliar a manutenção dos padrões mínimos adotados no acondicionamento,
higienização e pré-preparo dos alimentos, assim como conforto, segurança e
conservação das áreas,
Utensílios
e equipamentos do serviço de nutrição; observar a quantidade, qualidade,
apresentação e higiene da alimentação servida. Verificar se a alimentação
complementar distribuída coincide com o mapa fornecido pelo nutricionista, o
método utilizado na distribuição da alimentação, horário, temperatura e
apresentação das refeições;
•
examinar fluxo do lactário, sistema de desinfecção e esterilização de
mamadeiras, método de preparo de fórmulas lácteas;
•
verificar condições e sistemas adotados no Arquivo Médico e Setor de
Estatística;
•
averiguar os métodos de treinamento e supervisão do pessoal das diversas áreas;
•
checar a existência ou não de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e de Ética Médica;
•
conhecer a biblioteca e a organização do Corpo Clínico;
•
colaborar com o hospital sob avaliação, no sentido de dirimir dúvidas,
harmonizar procedimentos e conciliar situações em benefício da boa assistência
do paciente.
Exame
do Paciente Internado
•
solicitar e analisar os prontuários dos pacientes internados e, por amostragem,
visitar 20% desses pacientes ou mais, se a situação exigir;
•
exame do paciente (a depender da exigência de assim o proceder), o médico
auditor deve, antes de iniciar suas atividades junto ao paciente,
identificar-se, informar sua função e solicitar permissão para executá-la. Caso
o paciente não concorde, interromper sua visita e registrar em seu relatório.
Ao exercer essa função deve-se agir com consciência e imparcialidade e o que se
tiver conhecido por meio de exames e observações deverá guardar sigilo, de
acordo com os princípios éticos;
•
não formular, junto ao paciente, familiares, funcionários do hospital ou
qualquer outra pessoa envolvida, comentários ou críticas sobre a assistência
médico-hospitalar que está sendo prestada.
O
médico assistente deve sempre ser comunicado de qualquer exame que o auditor
faça em seu paciente.
Prontuário
Médico
• o
prontuário médico é um documento referente à assistência médica prestada ao
paciente. Sua análise deve ser de competência exclusiva dos médicos e da equipe
de saúde. Os profissionais estão sujeitos ao segredo profissional em obediência
aos respectivos códigos de ética.
Ø Composição
Mínima (Módulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM n.º 396/00 e Resolução
CFM n.º 1.638/02)
•
Ficha de Identificação e Anamnese do Paciente;
•
Registro Gráfico de Sinais Vitais;
•
Ficha de Evolução/Prescrição Médica;
•
Ficha de Consulta de Enfermagem (Cofen/RS – 159);
• Ficha
de Registro de Resultados de Exames Laboratoriais e outros métodos diagnósticos
auxiliares;
•
Ficha de Registro de Resumo de Alta;
•
Ficha de Descrição do Ato Cirúrgico;
•
Ficha de Descrição do Ato Anestésico;
•
Partograma e Ficha do Recém-Nato;
•
Folha de Débito do Centro Cirúrgico (gasto de sala);
•
Prescrição Dietoterápica assinada e carimbada pelo nutricionista.
•
todos os documentos do Prontuário Médico deverão estar corretamente preenchidos
com letras legíveis, assinados e carimbados;
•
prescrição e evolução médica diária, assinada e carimbada;
•
relatório diário da prescrição e evolução de enfermagem, assinado e carimbado;
•
registro diário dos sinais vitais;
•
descrição dos atos cirúrgicos e anestésicos, com letra legível, assinada e
carimbada;
•
deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do resultado dos exames complementares.
Na
vigência das internações, dentro dos princípios éticos, avaliar a evolução
clínica dos pacientes, a propriedade dos exames solicitados e da terapêutica
instituída, a indicação das cirurgias, bem como compatibilidade entre o tempo
de permanência hospitalar e o Diagnóstico, ou quadro clínico apresentado.
•
Analisar detidamente as indicações técnicas que motivaram as internações,
principalmente as de emergência, assim como os relatórios de atos operatórios e
boletins de atos anestésicos. Verificar a existência de assinatura e carimbo do
profissional Assistente na prescrição e evolução diária nos prontuários.
Avaliar os registros de enfermagem quanto à sua capacidade informativa,
controle de sinais vitais, controle de líquidos introduzidos e eliminados,
controle da administração de medicamentos, execução de tratamentos e curativos.
Avaliar
a prescrição dietética e sua adequação aos casos específicos.
•
Observar junto a pacientes internados, por amostragem, cuidados dispensados à
sondas, cateter, drenos, aspirações e nebulizações, cuidados na prevenção e
tratamento de escaras, na administração de oxigênio, na instalação parenteral
em perfusão e condições de coletores.
•
Examinar, por amostragem, se a medicação prescrita coincide quantitativa e qualitativamente
com a que está sendo administrada.
•
Analisar a propriedade das internações em UTI, no que tange à indicação, e a
mobilização de recursos técnicos de alto custo.
•
Conferir se está existindo cobrança de complementação, a qualquer título, de
pacientes do SUS, contrariando as normas vigentes (Portaria MS/SAS n.º 113/97).
•
Observar se, na cobrança de AIH de cirurgia múltipla e politraumatizado,
os
atos médicos foram realizados no mesmo ato anestésico.
•
Atentar se está sendo emitida nova AIH quando o correto seria a solicitação de
Diária de Permanência à Maior.
•
Verificar se estão sendo cobradas mais de uma aplicação de nutrição
parenteral/enteral, por dia.
NOTA:
a
conceituação de uma cirurgia como laparotomia exploradora só deve ser feita
quando, após incisão ampla e exploração abdominal completa, não for possível
estabelecer um diagnóstico preciso.
Procedimentos
Médicos
Trata-se
de um conjunto de atos médicos, cuja normatização define os passos e princípios
da assistência prestada, o que torna a sua observância obrigatória. Estão,
contidos no documento Módulo do Hospital editado pela Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS/MS).
Análise
da AIH x Prontuário após a Alta
A
revisão do prontuário médico-hospitalar após a alta é desenvolvida:
• de
rotina, pela equipe técnica de auditoria;
•
especial, a partir da análise de vários critérios nos hospitais sob auditoria,
ou daqueles que apresentem distorções ou relatórios de alarme que exijam
comprovação.
O
Prontuário Médico-Hospitalar constitui-se do registro de todas as informações
sobre o atendimento prestado ao paciente. Considerando isso, o seu conteúdo
reflete a qualidade da assistência prestada. Visto que o prontuário médico
contém registros importantes da vida nosológica do paciente, deve ser sempre
examinado no seu local de arquivo (nas dependências do prestador de serviço), a
não ser nas situações excepcionais. Há parecer do CFM preconizando essa atitude
(Resolução CFM n.º 1.614/2001).
A
análise da AIH x Prontuário representa importante atividade na auditoria.
Envolve a participação de vários profissionais de saúde, exigindo a definição
de funções em cada fase de sua elaboração, para que possam ser atingidos os
objetivos propostos.
Os
objetivos dessa sistemática de análise são:
•
avaliar a propriedade, eficiência, eficácia e qualidade dos serviços prestados;
•
verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões, parâmetros,
indicadores e critérios estabelecidos;
•
obter subsídios para a elaboração ou reformulação das necessidades de cobertura
da assistência hospitalar;
•
identificar e documentar distorções e permitir que sejam propostas medidas
corretivas.
Laudo
Médico para Emissão de AIH
É o
instrumento para solicitação de internação do paciente em hospitais integrantes
do SIH/SUS, sem o qual nenhuma AIH poderá ser emitida. Seu preenchimento
integral deve ser feito com clareza, de modo a permitir que o órgão emissor
(até mesmo o auditor) tenha uma visão do quadro do paciente, o mais próximo
possível da visão do médico-assistente.
Laudo
Médico para Solicitação de Procedimentos Especiais
É o
documento para solicitação de procedimentos especiais, devendo ser preenchido
pelo médico-assistente, de forma correta e clara, e autorizado pelo diretor
clínico ou pelo órgão gestor, a critério deste.
Autorização
de Internação Hospitalar (AIH)
É o
documento hábil para identificar o paciente e os serviços prestados sob regime
de internação hospitalar. Fornece informações para o gerenciamento do Sistema
de Informações Hospitalares.
É
por meio desse documento que os hospitais, profissionais, Serviços Auxiliares
de Diagnose e Terapia (SADT) receberão pelos serviços prestados ao usuário.
Para
melhor compreensão desse formulário, dividimos uma AIH em cinco quadros:
•
Dados de Identificação do Hospital;
•
Dados de Identificação do Paciente;
•
Dados de Internação;
•
Procedimentos Especiais;
•
Atos Médicos.
Tipos
de AIH
• AIH
– Identificação - 7 (Formulário) ou Meio Magnético
É
emitida exclusivamente pelos órgãos emissores, com numeração própria,
pré-impressa, em duas vias: a primeira via será levada ao hospital, pelo
paciente ou responsável, no caso de internação eletiva, e a segunda via será
arquivada no órgão emissor. Nos casos de urgência, o laudo de emissão de AIH é
preenchido pelo hospital e encaminhado ao órgão emissor (gestor) para
autorização.
• AIH
– Identificação - 1 (Meio Magnético)
É o
documento que fornece as informações sobre a internação do paciente.
• Espelho
de AIH
É a
cópia em papel da AIH-1, emitida em uma via, devendo ser assinada e carimbada
pelo diretor clínico e anexada ao prontuário médico do paciente, sendo sua
emissão obrigatória. Facilita os trabalhos de auditoria quando confrontados os
dados do prontuário médico com os procedimentos cobrados – Portarias MS/SAS n.º
92/95 e n.º 304/2001.
• AIH
– Identificação - 5 (Longa Permanência)
É
utilizada para identificar casos de longa permanência do paciente nas
especialidades de psiquiatria e paciente sob cuidados prolongados e internação
domiciliar geriátrica de média e longa permanência.
Autorizada
permanência do paciente pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir a AIH-5,
que receberá a mesma numeração da AIH-7 que deu origem à internação, devendo
ser anexada ao prontuário médico.
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