AUDITORIA
HOSPITALAR - 02
A partir das entrevistas com os
especialistas, considerou-se que, antes de se definir os dados relevantes para
a prática da Auditoria de Contas Hospitalares, o formulário utilizado pelos
profissionais deveria ser composto de dados estruturados, para facilitar o
preenchimento, compreensão e tabulação dos mesmos.
Devido
ao fato de que não é utilizada uma terminologia padrão nesta área, dados
estruturados facilitam a comunicação entre os profissionais envolvidos na
revisão das contas. Somente nos campos destinados ao resumo clínico da
internação e considerações do auditor há espaço para que o profissional possa
adicionar comentários pertinentes, como ferramenta de auxílio para os
profissionais que trabalham internamente na Operadora.
Autores
como Hammond e Cimino, salientam que é através dos padrões que o trabalho
desassociado pode ser exercido de maneira colaborativa. Além disso, afirmam que
na área da informática médica, são os padrões que possibilitam a construção de
bases de dados clínicos, orientam os dados da observação, contribuem para o
conhecimento na área, para o desenvolvimento de sistemas especializados e para
a estatística médica. Mais importante, a padronização facilita a recuperação
das informações e viabiliza a pesquisa em grandes bases de dados.
Observam-se os dados considerados
como essenciais a um formulário de coleta de dados para a Auditoria de Contas
Hospitalares:
1. Resumo Clínico da Internação - Trata-se
de um campo aberto, para que o auditor possa descrever as intercorrências com o
paciente, desde a sua admissão no hospital. Considerado um campo útil, no
sentido de que facilita a compreensão do todo da internação aos demais
profissionais que entrem em contato com o formulário. Através da descrição da
internação, não há necessidade de se verificar todo o prontuário do paciente
para se saber do que ela se trata.
2. Identificação
- Neste campo, o dado coletado deve ser a Matrícula
do usuário na Operadora de Saúde. A dispensa da coleta do dado Nome se faz possível a fim de que se
sigam as recomendações de segurança e privacidade dos dados de saúde.
3. Dados da
Internação - Foram agrupados nesta categoria, os dados
referentes ao hospital, dados sobre admissão e alta, o código de
liberação da internação pela Operadora, duração da internação em dias, destino
do paciente e tipo de Internação.
4. Diagnósticos
- Esta categoria compreende os dados
coletados em relação ao diagnóstico principal e outros diagnósticos estabelecidos durante a internação. Devem seguir
a padronização pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e podem
influenciar significativamente os indicadores de custos das internações.
5. Diárias - As
diárias hospitalares se referem ao tipo de acomodação que o paciente utilizou
durante os dias de internação hospitalar.
6. Taxas - Nesta
categoria foram agrupados os dados relacionados às taxas de sala nas quais são
realizados os mais diversos procedimentos dentro do hospital, como por exemplo,
as salas cirúrgicas, sala de recuperação pós anestésica, de gesso, de
hemodiálise, entre outras.
8. Gases - Nesta
categoria, agrupam-se os dados da utilização dos diversos tipos de gases no
ambiente hospitalar, de acordo com o tempo da sua utilização.
9. Exames de Imagem,
Exames Laboratoriais, Hemoderivados e Fisioterapia - Nestas
categorias estão incluídos os Códigos
dos exames e de fisioterapia, de acordo com a tabela preconizada.
10. Equipamentos - Com
relação aos equipamentos, são aqueles de uso eventual pela equipe médica no
cuidado ao paciente internado. Dentre os equipamentos que podem estar incluídos
neste campo específico, pode-se citar: marcapasso temporário, RX com
intensificador de imagens para uso no Centro Cirúrgico, aparelhos de
vídeo-cirurgia ou diagnóstico, bomba infusora, entre outros.
11. Materiais e
Medicamentos - É da alçada do auditor a atividade de
verificação dos materiais e medicamentos, tanto em relação à quantidade, como
em relação ao seu valor e sua indicação de prescrição. Neste sentido, a
quantidade é regida pela prescrição médica, associada à checagem da
administração da medicação pela enfermagem.
12. Materiais e
Medicamentos de Alto Custo (OPME)- Os campos incluídos
nesta categoria correspondem aos mesmos da categoria Materiais e Medicamentos,
porém, para que os materiais e medicamentos sejam considerados de alto custo,
geralmente a Operadora define um piso em relação a valores.
13. Serviços - Nesta
categoria foram incluídos os serviços médicos de uso eventual pela equipe
multidisciplinar, para a assistência ao paciente. Aspiração Contínua, Preparo de Alimentação Enteral e Parenteral,
Fototerapia, Incubadora fora da UTI, são exemplos destes serviços, entre
outros.
14. Honorários - Incluem-se
nesta categoria os dados relacionados ao pagamento dos honorários médicos. Este
pagamento é realizado de acordo com o código do procedimento para o qual o
paciente esteve internado.
15. Procedimentos - Os
campos que se referem à esta categoria incluem todos os procedimentos médicos
que foram realizados com o paciente, durante o período de internação, os quais
devem, geralmente, estar solicitados e liberados junto a Operadora de Saúde.
Como documentação auxiliar para o processo de auditoria e conseqüente
pagamento, o procedimento deve estar descrito pelo profissional que o realizou,
bem como conter uma relação dos materiais e medicamentos utilizados durante a
sua realização. Seus Códigos devem
ser preenchidos de acordo com tabelas previamente acordadas entre a Operadora e
os Prestadores.
16. Valores
Referenciais - São valores que incluem os custos de
toda a internação. Geralmente são criados códigos diferenciados para que não se
confunda o código que contém somente o procedimento, daquele que contém
procedimento, honorários, diárias, taxas, materiais, medicamentos, serviços,
etc., previamente acordados entre Operadora e Prestador.
A decisão de elaboração dos valores
referenciais para determinados procedimentos pode ser uma prática bastante
interessante para os envolvidos na assistência do paciente. Para a Operadora,
facilita consideravelmente o trabalho da auditoria de contas, otimizando o
tempo, direcionando sua atividade para a avaliação da qualidade da assistência
prestada. Além disso, a administração da Operadora pode atuar com maior
segurança no gerenciamento dos seus custos. Uma vez conhecido o valor de
determinada internação “empacotada”, é possível agendá-la de acordo com as
prioridades dos usuários e mesmo da própria Operadora.
17. Avaliação da
Qualidade - Nesta categoria foram agrupados campos para
coleta de dados os quais visam a Auditoria da Qualidade da Assistência a Saúde,
e não a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares. Esta atividade da auditoria
em saúde é pouco realizada pelos profissionais que realizam a Auditoria de
Contas Médicas Hospitalares, mas nem por isso esta análise deixa de ser
importante. A categoria “Avaliação da qualidade” compreende os dados coletados
referentes aos registros Médico, de Enfermagem, e aos Resultados da Internação.
Com
relação aos registros Médicos, os
dados avaliados correspondem à presença ou não de prescrição e evolução médicas
diárias, solicitações de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), e
intercorrências relacionadas à internação
do paciente. Já para os registros da Enfermagem,
o relatório, a evolução e a prescrição de enfermagem são avaliados com relação
à sua presença ou não. Dados do Resultado
da Internação incluem se houve alta com melhora, cura, óbito ou evasão, por
exemplo.
Alguns
autores ponderam que a melhoria da qualidade de atendimento ao paciente depende
de alguns fatores, a saber: a) da competência do profissional designado para
medir e avaliar a efetividade do serviço executado, o qual deve dispor sobre os
dados relativos aos pacientes de modo que representem alguma informação, que
por sua vez demonstre significado para os responsáveis pela avaliação; b) do
domínio e controle que os profissionais da assistência têm sobre a informação
relativa aos pacientes, sobre a qualidade de atendimento, e de como devem
utilizar a informação para mudar e direcionar a sua prática e avaliar o
desempenho da equipe.
18. Considerações do
Auditor - Trata-se de um campo aberto, para
considerações, complementações, justificativas, comentários do auditor em
relação à internação auditada, ou relacionado à intercorrências com o
faturamento do hospital.
19. Motivos da Glosa
- Esta categoria não contempla dados que devem
ser coletados e preenchidos no formulário, mas compreende uma relação de
motivos para as glosas realizadas, os quais orientam o preenchimento dos campos
de Motivo de Glosa presentes na maioria dos quesitos do formulário.
Constatou-se
a importância de que, para cada glosa realizada pelo auditor externo deve haver
um campo para que o profissional preencha com um código, de acordo com o motivo
da realização da glosa. Este campo visa a compreensão das inconformidades
realizadas pelo Prestador. Além disso, em caso de pedidos de Revisão de Glosa,
ou seja, de questionamento ou dúvidas em relação à glosa efetuada ainda no
ambiente hospitalar, a explicação contida no formulário torna-se clara e
objetiva.
Os
hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde possuem um sistema complexo,
dinâmico e em constante evolução. Para acompanhar seu processo de crescimento,
suas ações, seus indicadores e resultados, foram desenvolvidos diferentes
sistemas e redes de informações estratégicas, gerenciais e operacionais, que
permitem a tomada de melhores decisões.
O
Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) utiliza esses sistemas e redes como
ferramentas para obtenção de dados, análise e suporte à realização de
auditorias analíticas e auditorias operacionais (in loco).
Dos
sistemas e redes de informações disponíveis, os mais utilizados pelo SNA são:
Sinasc
– Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
Disponibilizam
o número de nascidos vivos, as características da mãe, do parto e da criança ao
nascer. Compõe os dados para o cálculo da taxa de mortalidade infantil, cujo
denominador é o número de nascidos vivos.
Sinan
– Sistema Nacional de Agravos de Notificação
Informa
as doenças de notificação obrigatória (diarréias, dengue,malária, meningite)
que estão ocorrendo, em qual localidade,
a idade e o sexo das pessoas.
Sisvan
– Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional
Fornece
as características das crianças na faixa etária de 0 a 5 anos e das gestantes,
identificando, inclusive, o número de gestantes desnutridas.
Siab
– Sistema de Informações de Atenção Básica
Apresenta
informações sobre os Programas: Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da
Família, quanto ao número de nascidos vivos, número de crianças menores de 2
anos, pesadas e vacinadas, as gestantes cadastradas, número de hipertensos,
diabéticos, hansenianos e tuberculosos, o número de visitas domiciliares e o
número de consultas realizadas por médicos e enfermeiros.
SIM
– Sistema de Informações sobre Mortalidade
Fornece
o número de óbitos ocorridos no município e no estado, a causa determinante da
morte por idade, sexo e localidade. Subsidia também o cálculo da taxa de
mortalidade infantil e mortalidade materna, dentre outras.
Rnis
– Rede Nacional de Informações em Saúde
Integrada
à internet, promove acesso e intercâmbio de informações em saúde para gestão,
planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usuários do SUS.
Ripsa
– Rede Interagencial de Informações para a Saúde
Disponibilizam
dados básicos, indicadores e análises de situação sobre as condições de saúde e
suas tendências no País, para melhorar a capacidade operacional de formulação,
coordenação e gestão de políticas e ações públicas dirigidas à qualidade de
saúde e de vida da população.
SIA/SUS
– Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
Informa
a capacidade instalada de municípios, isto é, o número de postos de saúde,
policlínicas, maternidades, prontos-socorros, consultórios médicos e
odontológicos, dentre outros. Informa também a produção ambulatorial, ou seja,
o número de procedimentos realizados.
SIH/SUS
– Sistema de Informações Hospitalares do SUS
Apresenta
o número de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o
tempo médio de permanência do paciente no hospital, quantos são públicos ou
credenciado pelo SUS. É o sistema que processa as Autorizações de Internações
Hospitalares (AIH), disponibilizando informações sobre os recursos destinados a
cada hospital que integra o SUS e as principais causas de internação (parto
normal, insuficiência cardíaca, cesariana e outras). Esta publicação contém
orientações sobre a utilização do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e
o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS, obtidas a partir de dados
disponibilizados em relatórios efetivos e eventuais, gerados por esses
sistemas. Essas orientações objetivam subsidiar os técnicos do DENASUS que
atuam em atividades de auditoria, no contexto do SNA federal, estadual e
municipal
Relatórios
de Saída Efetivos do Sistema SIH/SUS
Este
grupo é constituído por documentos de consulta obrigatória, que retratam
o
perfil da atividade, serviço ou unidade auditada.
•
Relatório de Dados Cadastrais do Hospital (relatório
pré-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e
outra via ao gestor federal nos estados) – esses dados também estão disponíveis
no BDAIH (Banco de Dados sobre Autorização de Internação Hospitalar), na página
da internet http://www.saude.gov.br.
• Relatório
Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento (relatório pré-impresso pelo
DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor
federal nos estados).
• Relatório
Comparativo entre Procedimento Solicitado/Realizado e OPM Utilizados (relatório
pré-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e
outra via ao gestor federal nos estados).
• Relatório
Freqüência de Procedimentos – TAB (pode ser extraído
utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).
•
Relação de AIH Pagas – RD (seleção a escolher, como, por exemplo:
AIH de queimados, cirurgia múltipla, politraumatizado, por ordem crescente de
especialidade cirúrgico-médica, etc.) – (pode ser extraído utilizando o
programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).
•
Relatório de Procedimentos Especiais – PE (pode ser extraído
utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica).
•
Relatório de Serviços Profissionais – SP (pode ser extraído
utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrônica). Para
maior detalhamento dos passos a serem seguidos para extração desses relatórios,
deverá ser consultado o manual “Auditoria no SUS – Noções Básicas sobre
Sistemas de Informação”, disponível no endereço http://sna.saude.gov.br.
A auditoria desempenha papel vital nos negócios, no governo e na
economia em geral. Investidores
e analistas financeiros consideram valioso o trabalho dos profissionais que
anualmente auditam as demonstrações contábeis.
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