AUDITORIA HOSPITALAR - 07

Qualidade e Satisfação do Usuário

• Verificar se há filas, as condições da sala de espera, o tempo de espera e as condições de higiene das instalações sanitárias.

• Entrevistar o usuário utilizando a escolha aleatória, para identificar o grau de satisfação do mesmo. Para tal, é necessária a elaboração de um roteiro prévio.

• Observar se há marcação prévia de consultas e os respectivos prazos.

• Examinar, por amostragem, se os registros dos atendimentos estão completos, com toda descrição do atendimento e o funcionamento do serviço de arquivo desses documentos.

• Aferir aleatoriamente o tempo de duração das consultas.

• Na Terapia Renal Substitutiva, observar o cumprimento do Regulamento Técnico conforme Portaria MS/SAS n.º 211/04 e a RDC ANVISA n.º 154/04.

• Se o serviço obedece às especificações exigidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados.

• As condições de armazenamento dos produtos radioativos e a proteção ambiental, possibilita o fornecimento, de modo agregado, da quantidade de serviços realizados por mês de competência e emitido em três vias.

 

Análise dos Documentos de Atendimento e Outros Instrumentos para Consulta

a) BPA – Boletim de Produção Ambulatorial

Meio magnético, dividido em três blocos:

• Dados Operacionais;

• Serviços realizados;

• Formalização.

b) Ficha Clínica de Atendimento Individual

Sua análise permite verificar:

• compatibilidade entre procedimento cobrado e o efetivamente realizado;

• compatibilidade entre diagnóstico/sexo/idade;

• procedência da cobrança como procedimento ambulatorial;

• compatibilidade entre exames complementares e terapia ou diagnóstico;

• codificação correta efetuada pelo profissional assistente;

• avaliação dos programas especiais, onde houver;

• cobrança indevida de SADT em procedimentos onde esses exames e/ou terapias já estejam incluídos no custo;

• cruzamento de informações entre SIA e SIH quando se tratar de unidade hospitalar;

• a pertinência da cobrança das ações não médicas, procedimentos odontológicos, procedimentos médicos e demais serviços;

• a comprovação das requisições de SADT;

• comprovação das requisições de exames de alta complexidade.

As Requisições de Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) devem contemplar os dados correspondentes à identificação do paciente e do requisitante. A requisição de SADT não equivale à execução do atendimento. Sua comprovação se dará com a anexação do resultado à Ficha de Atendimento.

As Requisições de Exames Especializados, além de contemplar os dados mencionados acima, devem conter a identificação da unidade e a justificativa para indicação do exame.

c) Relatório Demonstrativo de Apac Magnético

Sua análise permite checar:

• a compatibilidade entre o procedimento cobrado e o efetivamente realizado;

• a pertinência da cobrança dos procedimentos considerados secundários (não autorizados na Apac Formulário).

d) Visita Domiciliar por Profissional de Nível Médio

• Verificar se as ações executadas durante a visita estão sendo indevidamente computadas à parte, pois as mesmas já estão consideradas no valor total dos procedimentos.

• Verificar se as visitas estão sendo documentadas em relatórios contendo: nome, endereço, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do profissional que as realizou.

e) Visita de Inspeção Sanitária

• Deve ser considerado um procedimento por visita efetuada, independente do número de técnicos participantes e do tempo decorrido.

• Verificar se as visitas estão sendo devidamente documentadas contendo: objetivo, duração, local visitado, tipo de estabelecimento, data, medidas adotadas na constatação de irregularidades e assinatura do(s) responsável (is).

f) Atendimento por Profissionais de Nível Médio

• Verificar se a nebulização não está sendo registrada no BPA, como atendimento de fisioterapia em patologia respiratória.

• Verificar se, na retirada de pontos, a cobrança está sendo feita pela totalidade de pontos, não devendo ocorrer cobrança por ponto realizado.

• Verificar, no lançamento de procedimentos curativos, se a cobrança está sendo feita por curativo realizado.

g) Atividade Executada por Agente Comunitário de Saúde

• Verificar se está implantado o Sistema de Informações do PACS e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente.

• Verificar se está sendo cumprido o parâmetro de no mínimo 400 e no máximo 750 pessoas.

• Verificar o cumprimento de instrução e supervisão aos agentes, por enfermeira do programa, para o aperfeiçoamento e acompanhamento das atividades.

• Verificar se é observado o parâmetro de, no máximo, 30 agentes por enfermeira.

• Verificar o cumprimento das normas e diretrizes do programa.

h) Consulta Médica Diferenciada/Assistência ao Parto sem Distócia, pelo Médico da Unidade de Saúde da Família

São procedimentos específicos da Estratégia Saúde da Família (SF).

Verificar:

• se a composição da equipe obedece à exigência mínima de: um médico, um enfermeiro e outros seis componentes, entre agentes comunitários e técnicos de enfermagem;

• cumprimento do parâmetro de no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas atendidas por equipe;

• se estão sendo realizadas avaliações para aferir: alterações efetivas do modelo assistencial, satisfação do usuário, satisfação dos profissionais, qualidade do atendimento, desempenho da equipe e impacto nos indicadores de saúde;

• se está implantado o Sistema de Informações específicas da Atenção Básica (SIAB) e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente.

 

Atendimento Odontológico

a) Procedimentos Coletivos (03.011.01-1)

O Procedimento Coletivo é computado por cliente/mês. Verificar:

• se cumpre o que está descrito na PT MS/GM/ n.° 1.230/99.

• se estão sendo realizados pelo menos 25 bochechos/ano para que haja eficiência do bochecho, tendo em vista que o ano tem 52 semanas ou se está sendo utilizado outro método alternativo na aplicação do flúor;

• se ocorre seleção prévia dos participantes, cadastro e acompanhamento de todo o grupo durante o programa;

• se é elaborado no final de cada período (um ano) relatório com a avaliação epidemiológica de cada grupo submetido aos procedimentos coletivos;

• se a unidade identifica os participantes do programa ao longo do ano, por meio de relação nominal por grupo, a qual deverá ficar à disposição do Controle e Avaliação;

• se há parceria da Secretaria de Saúde com a Secretaria de Educação.

b) Procedimento Individual

• O exame clínico deverá ser considerado somente na primeira consulta (atendimento inicial), sendo necessário completar o período de um ano para realização de novo exame para o mesmo paciente.

• Examinar se está sendo preenchida corretamente a Ficha Clínica Odontológica, em todos os seus campos. Averiguar se o quantitativo de insumos, equipamentos e instrumental é compatível com o desenvolvimento das ações.

• Observar se os procedimentos endodônticos estão com comprovação radiológica (mínimo duas).

 

Consulta Médica

• Verificar, no Boletim de Atendimento, os exames solicitados e a terapêutica prescrita.

• A simples verificação de resultados de exames auxiliares e resultados terapêuticos, decorrentes de consultas, não podem ser considerados como uma nova consulta.

Consulta Médica com Terapia

O registro desse procedimento no BPA só deve ser feito quando for utilizado recurso terapêutico imediatamente após a consulta. O fornecimento de medicação ou a prescrição não caracterizam a consulta médica com terapia. Exemplo: paciente é consultado e é prescrita uma série de oito nebulizações, sendo que a primeira é feita imediatamente após a Consulta. Nesse caso, deverá ser cobrada a consulta e mais uma sessão de nebulização. As demais sete nebulizações serão cobradas como Atendimento por Profissional de Nível Médio.

Administração de Medicamentos –  Existem 2 tipos:

Consiste no ato de administrar medicamentos, por paciente, independente da quantidade de medicação administrada, prescritos nas consultas/atendimentos especializados e de alta complexidade (PT MS/GM n.º 1.230, de 14/10/99).

Consiste no ato de administrar medicamentos, por paciente, independente da quantidade de medicação administrada, prescritos nas consultas/atendimentos em especialidades básicas (PT MS/GM n.º 1.230, de 14/10/99).

Atendimento Clínico com Observação até 24 horas –

Que impliquem em observação prolongada de no mínimo 4 até 24 horas e terapia, inclusive parenteral (PT MS/GM n.º 1.230, de 14/10/99). Verificar:

• se a unidade dispõe de leito específico para observação;

• se há registros de enfermagem, como: sinais vitais, controle de gotejamento de soro, medicação administrada com vias e locais utilizados, eliminações;

• se há registro da evolução clínica do paciente e sua permanência em observação de, no mínimo 4 horas e no máximo até 24 horas;

• se não foi emitida AIH para esse tipo de atendimento;

• não há necessidade da UPS estar cadastrada com o serviço de urgência/emergência para a cobrança desse procedimento.

Consulta Médica Pré-Natal

Constatar se na consulta pré-natal está sendo cumprida a rotina padronizada para consulta pré-natal, como: verificação da pressão arterial, exame especular, quando necessário, medição do fundo do útero, peso, ausculta dos batimentos cardiofetais, palpação, percussão e solicitação dos exames complementares de rotina.

Nos municípios que recebem incentivos à assistência pré-natal, verificar se está sendo cumprida a realização dos procedimentos estabelecidos nos artigos 4.º e 8.º, item 4, da Portaria MS/GM n.º 570, de 1.º/6/2000.

 

Procedimentos Ortopédicos

• No valor do procedimento estão incluídos as consultas e os exames radiológicos (PT MS/GM n.º 1.230, de 14/10/99).

• Verificar se há cobrança de raios-X no BPA, considerada indevida por estar contemplada nos procedimentos ortopédicos,

A realização de curativo + fratura pode ser cobrada quando em segmentos diferentes.

 

Oftalmologia

• A consulta oftalmológica consiste de Anamnese, inspeção, refração, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, independente da quantidade de exames realizados.

• Verificar se os laudos radiológicos comprobatórios do diagnóstico estão anexados ao documento de atendimento.

• Verificar se os exames estão devidamente identificados com nome ou número de registro do paciente e data da realização.

• A fundoscopia faz parte da consulta oftalmológica e está incluída no valor desta.

• A tonometria de aplanação é procedimento binocular e poderá ser realizada fora da consulta em acompanhamento.

• Em diagnose oftalmológica os procedimentos são remunerados como binoculares, ressalvando-se que quando ocorrer solicitação específica para que o paciente seja submetido à diagnose indicada para um só olho, sendo, nesses casos, o valor do ressarcimento, igual ao da Tabela de Procedimentos do SIA/SUS, aprovada pela Portaria MS/GM n.º 1.230/99.

a) São procedimentos binoculares:

• estesiometria, gonioscopia, medida de ofuscamento e contraste, potencial de acuidade visual, teste de Schirmer, teste de visão de cores;

• checkup de glaucoma, curva tensional diária, teste de provocação de glaucoma;

• checkup de estrabismo, teste enzimático de lágrimas, teste para adaptação de lentes de contato;

• ceratoscopia computadorizada com gráfico, eletrooculografia, eletroretinografia;

• retinografia fluorescente, teste do fósforo radioativo;

• exercício ortóptico.

Os procedimentos acima devem ser acompanhados do respectivo laudo ou resultados de exame, por ocasião da cobrança.

b) São procedimentos monoculares:

• campimetria instrumental com gráfico, oftalmodinamometria, paquimetria ultrassônica, potencial evocado, retinografia colorida e teste de adaptação de visão subnormal;

Biometria ultrassônica, mapeamento da retina, microscopia especular da córnea;

• ecografia ocular ou de órbita;

• betaterapia;

• injeção subconjuntival;

• capsulotomia a yag laser, fotocoagulação a laser (por aplicação), fototrabeculoplastia a laser, iridotomia a laser, sinequiólise a yag laser, vitriólise a yag laser;

• injeção intravítreo;

• a acuidade visual a laser, quando realizada, também é considerada procedimento monocular.

Os procedimentos acima devem ser acompanhados dos respectivos laudos.

Ecografia ocular em pré-operatório de catarata senil não deve ser realizada e a cobrança não pode ser solicitada, pois não se admite como exame pré-operatório, exceto quando ocorre fator estranho ao processo senil, como trauma, inflamação intra-ocular severa, o que deve ser previamente justificado.

Nos procedimentos de fotocoagulação a laser deve haver um intervalo médio de 3 a 4 dias entre uma sessão e outra, quando for necessário mais de uma sessão. Esses casos devem ser justificados previamente à chefia técnica sem o qual não poderão ser pagos. Também deverá estar anexado o mapeamento da retina, a retinografia e a retinografia fluorescente.

Em hospitais que dispõem de serviço de atendimento de urgência em oftalmologia, cadastrados no SUS, só poderão ser cobrados como procedimentos de urgência:

a) corpo estranho;

b) processos inflamatórios de aparecimento súbito;

c) queda repentina da acuidade visual;

d) acidentes com lesões oculares.

Para esses atendimentos deverá ser preenchida a guia de atendimenton médico de urgência.

Exames como: refração, controle de diabetes, controle de fotocoagulação, controle de pós-operatório, campimetria, controle de glaucoma, checkup de estrabismo, teste de visão subnormal não caracterizam atendimentos de urgência e não deverão ser cobrados.

Esses procedimentos devem ser realizados em ambulatório, com requisições corretamente preenchidas, acompanhados de indicações clínicas e laudos conclusivos, para serem autorizados pelo gestor.

Quando ocorrer mais de uma intervenção cirúrgica, por diferentes vias de acesso, deverão ser cobrados todos os atos realizados.

Nos pedidos de cirurgia e nos relatórios de procedimentos, deverá haver referência explícita a qual olho vai ser operado ou sobre o qual se fará algum procedimento, sob pena de glosa.

Sempre preencher corretamente os campos de informação da guia de solicitação de atendimento ou da requisição de exames/procedimentos.

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