quinta-feira, 25 de outubro de 2012

BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - quando?


Bloqueio de Nervo Periférico - CBHPM 3.16.02.11-8 - deve ser realizado ao final de procedimentos após os quais o paciente apresente dor importante, no pós-operatório.

 

As técnicas de bloqueios de nervo periférico existentes são as seguintes:

·         Bloqueios de plexo braquial e seus ramos terminais (mediano, radial, ulnar e interdigitais)

·         Bloqueio do plexo lombar

·         Bloqueio nervo femoral ou 3/1

·         Bloqueio do nervo obturador

·         Bloqueio do nervo isquiático e seus ramos terminais (fibular comum, fibular superficial e tibial posterior)

·         Bloqueio do nervo peniano

·         Bloqueio dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal

·         Bloqueio para-vertebral torácico e lombar

·         Bloqueio cervical profundo e superficial e injeções intra-articulares de anestésico local (articulação do joelho, punho, tornozelo e ombro).

 

Deve ser autorizado e pago quando utilizado apenas para finalidade analgésica, devendo estar associado a outra técnica anestésica como anestesia geral ou sedação endovenosa, raquianestesia.

 

Situações onde este bloqueio deve ser utilizado com a finalidade analgésica:

·         Cirurgia da parede torácica

·         Articulação escapulo-umeral

·         Artroscopias

·         Cirurgias do braço, antebraço, cotovelo, punho, mão, articulação coxo-femural, coxa, fêmur, joelho, tornozelo, pé

·         Hérnia inguinal e femoral

·         Nas crianças na cirurgia de testículo e fimose
Endarterectomia de carótida.

BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - 03


Não foram encontrados estudos com metodologia adequada, podendo ser consideradas experimentais as seguintes indicações:

1.      Bloqueio Anestésico de nervos cranianos para: cefaléias rebeldes, neuralgias faciais e neuralgia do trigêmio.

2.      Bloqueio anestésico do Plexo Celíaco: dor abdominal oncológica, dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias e dor pélvica crônica.

3.      Bloqueio Anestésico Simpático Cérvico-Torácico para: Doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética, síndr. dolorosa regional complexa I e II e embolia pulmonar.

4.      Bloqueio Anestésico Simpático Lombar para: Insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose e hiperhidrose.

5.      Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com corticóide: Lombociatalgias, dorsalgias, cervicobraquialgias, hérnia discal, Herpes Zoster e fibromialgia.

6.      Bloqueio de Nervo Periférico: Herpes Zoster, neurites, radiculopatias periféricas, síndrome do túnel do carpo, síndrome piriforme, ciatalgia, neuralgia, ombro doloroso, neuropatias periféricas e cefaléias.

7.      Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico para: Neuralgia do trigêmio, neuralgia facial atípica, neoplasias nas áreas dos nervos citados, neuralgia occipital, dor pós-toracotomia, neuralgias segmentares e neuralgia pós-herpéticas.

8.      Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo para: Dor oncológica intratável e neuralgia pós-herpética.

9.      Bloqueio neurolítico do plexo celíaco e simpático lombar ou torácico para: dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias, dor pélvica crônica, insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose, hiperhidrose, doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética e embolia pulmonar.

10.    Bloqueio Simpático por via venosa para: Polineuropatias, neuropatias periféricas, síndromes dolorosas miofaciais, fibromialgia, poliartralgias, dores vasculares, dores reumáticas, lombalgias, cervicalgias crônicas e dor crônica intratável.

11.    Bloqueio da Articulação Têmporo-mandibular (ATM) para: disfunção da ATM.

12.    Bloqueio facetário para tratamento de: dor cervical, torácica e lombar.

13.    Infiltração de pontos de gatilho para: fibromialgia e síndrome miofascial dolorosa.

14.    Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: Síndrome facetaria lombar e cervical, dor oncológica, simpatectomia, dor oncológica abdominal, pancreatite crônica, hiperhidrose, dor isquêmica.

 

Foram encontradas evidências que a intervenção proposta é ineficaz em:

  1. Bloqueio simpático intravenoso com guanetidina no tratamento da síndrome dolorosa regional complexa do tipo I
  2. Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: dor discogênica.

 

1       referências

 

1. Bittar GT, Graff-Radford SB. The effects of streptomycin/lidocaine block on trigeminal neuralgia: a double blind crossover placebo controlled study. Headache 1993;33(3):155-60.

2. Stajcic Z, Juniper RP, Todorovic L. Peripheral streptomycin/lidocaine injections versus lidocaine alone in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. A double blind controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 1990;18(6):243-6.

3. SSAT. Surgical treatment of pancreatic cancer. Society for Surgery of the Alimentary Tract 2004:3p.

4. Madsen P, Hansen E. Coeliac plexus block versus pancreaticogastrostomy for pain in chronic pancreatitis. A controlled randomized trial. Scand J Gastroenterol 1985;20(10):1217-20.

5. Savader SJ, Bourke DL, Venbrux AC, Trerotola SO, Grass JA, Lund GB, et al. Randomized double-blind clinical trial of celiac plexus block for percutaneous biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 1993;4(4):539-42.

6. Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology 1992;76(4):534-40.

7. RSD/CRPS IRFf. Reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome clinical practice guidelines - third edition. International Research Foundation for RSD/CRPS 2003:48p.

8. RSDSA. Clinical practice guideline (second edition) for the diagnosis, treatment, and manegement of reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome (RSD/CRPS). Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association (RSDSA) 2002:46p.

9. Industries WSDoLa. Complex regional pain syndrome (CRPS). Washington State Department of Labor and Industries 2002:9p.

10. Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia: a systematic review of the literature. J Fam Pract 2002;51(2):121-8.

11. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):454- 61.

12. Hassantash SA, Afrakhteh M, Maier RV. Causalgia: a meta-analysis of the literature. Arch Surg 2003;138(11):1226-31.

13. Surgery AoAFaA. Intermetatarsal neuroma. Academy of Ambulatory Foot and Ankle Surgery 2003:6p.

14. Surgery AoAFaA. Heel spur syndrome. Academy of Ambulatory Foot and Ankle Surgery 2003:6p.

15. Tajiri K, Takahashi K, Ikeda K, Tomita K. Common peroneal nerve block for sciatica. Clin Orthop 1998(347):203-7.

16. Barson P. Clinical practice guideline for the management of postoperative pain. National Guideline Clearinghouse 2002.

17. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86(3):598-612.

18. Beattie WS, Badner NH, Choi PT. Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003;97(3):919-20.

19. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Jr., Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. Jama 2003;290(18):2455-63.

20. Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD003071.

21. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl J. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005(1).

22. Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005(1).

23. Health SMo. Cancer Pain. Singapore Ministry of Health 2003:88p.

24. SIGN. Control of pain in patients with cancer. A national guideline. SIGN publication 2000:61p.

25. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, Wilson JL, Martin DP, Kinney MO, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. Jama 2004;291(9):1092-9.

26. Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology 2000;92(2):347-54.

27. Polati E, Finco G, Gottin L, Bassi C, Pederzoli P, Ischia S. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998;85(2):199-201.

28. Perez RS, Kwakkel G, Zuurmond WW, de Lange JJ. Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials. J Pain Symptom Manage 2001;21(6):511-26.

29. Livingstone JA, Atkins RM. Intravenous regional guanethidine blockade in the treatment  of post-traumatic complex regional pain syndrome type 1 (algodystrophy) of the hand. J Bone Joint Surg Br 2002;84(3):380-6.

30. Jadad AR, Carroll D, Glynn CJ, McQuay HJ. Intravenous regional sympathetic blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy: a systematic review and a randomized, double-blind crossover study. J Pain Symptom Manage 1995;10(1):13-20.

31. Hord AH, Rooks MD, Stephens BO, Rogers HG, Fleming LL. Intravenous regional bretylium and lidocaine for treatment of reflex sympathetic dystrophy: a randomized,  doubleblind study. Anesth Analg 1992;74(6):818-21.

32. Blanchard J, Ramamurthy S, Walsh N, Hoffman J, Schoenfeld L. Intravenous regional sympatholysis: a double-blind comparison of guanethidine, reserpine, and normal saline.  Jpain Symptom Manage 1990;5(6):357-61.

33. Bengtsson A, Bengtsson M. Regional sympathetic blockade in primary fibromyalgia. Pain 1988;33(2):161-7.

34. North, American, Spine, Society. Spondylolysis, lytic spondylolisthesis and degenerative spondylolisthesis (SLD). North American Spine Society phase III clinical guidelines for multidisciplinary spine care specialists 2000:106p.

35. Marks RC, Houston T, Thulbourne T. Facet joint injection and facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with chronic low back pain. Pain 1992;49(3):325-8.

36. North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Specificity of diagnostic nerve blocks: a prospective, randomized study of sciatica due to lumbosacral spine disease. Pain  1996;65(1):77- 85.

37. Industries WSDoLa. Fibromyalgia. Washington State Department of Labor and Industries 2002:5p.

38. Niemisto L, Kalso E, A. M, Seitsalo S, Hurri H. Radiofrequency denervation for neck ans back pain. The Cochrane Library 2005(1).

BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - 03


Não foram encontrados estudos com metodologia adequada, podendo ser consideradas experimentais as seguintes indicações:

1.      Bloqueio Anestésico de nervos cranianos para: cefaléias rebeldes, neuralgias faciais e neuralgia do trigêmio.

2.      Bloqueio anestésico do Plexo Celíaco: dor abdominal oncológica, dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias e dor pélvica crônica.

3.      Bloqueio Anestésico Simpático Cérvico-Torácico para: Doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética, síndr. dolorosa regional complexa I e II e embolia pulmonar.

4.      Bloqueio Anestésico Simpático Lombar para: Insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose e hiperhidrose.

5.      Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com corticóide: Lombociatalgias, dorsalgias, cervicobraquialgias, hérnia discal, Herpes Zoster e fibromialgia.

6.      Bloqueio de Nervo Periférico: Herpes Zoster, neurites, radiculopatias periféricas, síndrome do túnel do carpo, síndrome piriforme, ciatalgia, neuralgia, ombro doloroso, neuropatias periféricas e cefaléias.

7.      Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico para: Neuralgia do trigêmio, neuralgia facial atípica, neoplasias nas áreas dos nervos citados, neuralgia occipital, dor pós-toracotomia, neuralgias segmentares e neuralgia pós-herpéticas.

8.      Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo para: Dor oncológica intratável e neuralgia pós-herpética.

9.      Bloqueio neurolítico do plexo celíaco e simpático lombar ou torácico para: dor de manutenção simpática, pancreatite crônica, orquialgias, dor pélvica crônica, insuficiência circulatória de MMII, cólica renal, síndrome dolorosa complexa I e II, dor urogenital intratável, dor do membro fantasma, acrocianose, hiperhidrose, doença de Raynaud, embolia arterial de MMSS, injeção acidental de droga intra-arterial, síndr. de Meniere, Herpes Zoster agudo, neuralgia pós-herpética e embolia pulmonar.

10.    Bloqueio Simpático por via venosa para: Polineuropatias, neuropatias periféricas, síndromes dolorosas miofaciais, fibromialgia, poliartralgias, dores vasculares, dores reumáticas, lombalgias, cervicalgias crônicas e dor crônica intratável.

11.    Bloqueio da Articulação Têmporo-mandibular (ATM) para: disfunção da ATM.

12.    Bloqueio facetário para tratamento de: dor cervical, torácica e lombar.

13.    Infiltração de pontos de gatilho para: fibromialgia e síndrome miofascial dolorosa.

14.    Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: Síndrome facetaria lombar e cervical, dor oncológica, simpatectomia, dor oncológica abdominal, pancreatite crônica, hiperhidrose, dor isquêmica.

 

Foram encontradas evidências que a intervenção proposta é ineficaz em:

  1. Bloqueio simpático intravenoso com guanetidina no tratamento da síndrome dolorosa regional complexa do tipo I
  2. Rizotomia percutânea por radiofreqüência para: dor discogênica.

 

1       referências

 

1. Bittar GT, Graff-Radford SB. The effects of streptomycin/lidocaine block on trigeminal neuralgia: a double blind crossover placebo controlled study. Headache 1993;33(3):155-60.

2. Stajcic Z, Juniper RP, Todorovic L. Peripheral streptomycin/lidocaine injections versus lidocaine alone in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. A double blind controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 1990;18(6):243-6.

3. SSAT. Surgical treatment of pancreatic cancer. Society for Surgery of the Alimentary Tract 2004:3p.

4. Madsen P, Hansen E. Coeliac plexus block versus pancreaticogastrostomy for pain in chronic pancreatitis. A controlled randomized trial. Scand J Gastroenterol 1985;20(10):1217-20.

5. Savader SJ, Bourke DL, Venbrux AC, Trerotola SO, Grass JA, Lund GB, et al. Randomized double-blind clinical trial of celiac plexus block for percutaneous biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 1993;4(4):539-42.

6. Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology 1992;76(4):534-40.

7. RSD/CRPS IRFf. Reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome clinical practice guidelines - third edition. International Research Foundation for RSD/CRPS 2003:48p.

8. RSDSA. Clinical practice guideline (second edition) for the diagnosis, treatment, and manegement of reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome (RSD/CRPS). Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association (RSDSA) 2002:46p.

9. Industries WSDoLa. Complex regional pain syndrome (CRPS). Washington State Department of Labor and Industries 2002:9p.

10. Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia: a systematic review of the literature. J Fam Pract 2002;51(2):121-8.

11. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):454- 61.

12. Hassantash SA, Afrakhteh M, Maier RV. Causalgia: a meta-analysis of the literature. Arch Surg 2003;138(11):1226-31.

13. Surgery AoAFaA. Intermetatarsal neuroma. Academy of Ambulatory Foot and Ankle Surgery 2003:6p.

14. Surgery AoAFaA. Heel spur syndrome. Academy of Ambulatory Foot and Ankle Surgery 2003:6p.

15. Tajiri K, Takahashi K, Ikeda K, Tomita K. Common peroneal nerve block for sciatica. Clin Orthop 1998(347):203-7.

16. Barson P. Clinical practice guideline for the management of postoperative pain. National Guideline Clearinghouse 2002.

17. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86(3):598-612.

18. Beattie WS, Badner NH, Choi PT. Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003;97(3):919-20.

19. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Jr., Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. Jama 2003;290(18):2455-63.

20. Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD003071.

21. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl J. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005(1).

22. Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005(1).

23. Health SMo. Cancer Pain. Singapore Ministry of Health 2003:88p.

24. SIGN. Control of pain in patients with cancer. A national guideline. SIGN publication 2000:61p.

25. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, Wilson JL, Martin DP, Kinney MO, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. Jama 2004;291(9):1092-9.

26. Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology 2000;92(2):347-54.

27. Polati E, Finco G, Gottin L, Bassi C, Pederzoli P, Ischia S. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998;85(2):199-201.

28. Perez RS, Kwakkel G, Zuurmond WW, de Lange JJ. Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials. J Pain Symptom Manage 2001;21(6):511-26.

29. Livingstone JA, Atkins RM. Intravenous regional guanethidine blockade in the treatment  of post-traumatic complex regional pain syndrome type 1 (algodystrophy) of the hand. J Bone Joint Surg Br 2002;84(3):380-6.

30. Jadad AR, Carroll D, Glynn CJ, McQuay HJ. Intravenous regional sympathetic blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy: a systematic review and a randomized, double-blind crossover study. J Pain Symptom Manage 1995;10(1):13-20.

31. Hord AH, Rooks MD, Stephens BO, Rogers HG, Fleming LL. Intravenous regional bretylium and lidocaine for treatment of reflex sympathetic dystrophy: a randomized,  doubleblind study. Anesth Analg 1992;74(6):818-21.

32. Blanchard J, Ramamurthy S, Walsh N, Hoffman J, Schoenfeld L. Intravenous regional sympatholysis: a double-blind comparison of guanethidine, reserpine, and normal saline.  Jpain Symptom Manage 1990;5(6):357-61.

33. Bengtsson A, Bengtsson M. Regional sympathetic blockade in primary fibromyalgia. Pain 1988;33(2):161-7.

34. North, American, Spine, Society. Spondylolysis, lytic spondylolisthesis and degenerative spondylolisthesis (SLD). North American Spine Society phase III clinical guidelines for multidisciplinary spine care specialists 2000:106p.

35. Marks RC, Houston T, Thulbourne T. Facet joint injection and facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with chronic low back pain. Pain 1992;49(3):325-8.

36. North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Specificity of diagnostic nerve blocks: a prospective, randomized study of sciatica due to lumbosacral spine disease. Pain  1996;65(1):77- 85.

37. Industries WSDoLa. Fibromyalgia. Washington State Department of Labor and Industries 2002:5p.

38. Niemisto L, Kalso E, A. M, Seitsalo S, Hurri H. Radiofrequency denervation for neck ans back pain. The Cochrane Library 2005(1).

BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - 02


Ainda não existem evidências quanto ao período de tempo póscirúrgico mais eficiente para analgesia epidural.
Foi encontrado ainda 1 RS sobre bloqueio epidural, subaracnóideo e intracerebroventricular com opióide em pacientes com dor oncológica (22) refratários ao tratamento sistêmico.
Os pesquisadores encontraram excelente controle de dor em média de 72% no grupo epidural e 62% no grupo subaracnóideo.
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas baseadas em evidências (23, 24) que consideram que apesar da ausência de estudos de boa qualidade, as intervenções anestésicas, incluindo os bloqueios peridurais e subaracnóideos, podem ser uma opção se o paciente for refratário ao tratamento sistêmico.
 
Bloqueio Neurolítico de nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico
Absolutas:


  • Neuralgia do trigêmio
  • Neuralgia facial atípica
  • Neoplasias nas áreas dos nervos citados
  • Neuralgia occipital
  • Dor pós-toracotomia
  • Neuralgias segmentares
  • Neuralgia pós-herpéticas


Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações citadas.
Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.
 
 
Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo
Absolutas:


  • Dor oncológica intratável
  • Neuralgia pós-herpética


Não foi encontrada nenhuma diretriz clínica sobre este tema, para nenhuma das indicações citadas. Não foi encontrado ECR comparando o bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico com tratamento medicamentoso para nenhuma das indicações citadas.
 
Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco, Simpático lombar ou Torácico
As mesmas dos bloqueios anestésicos
Não foram encontradas diretrizes clínicas ou RS sobre bloqueio neurolítico.
Foram encontrados 3 ECRs (25-27) sobre bloqueio neurolítico do plexo celíaco para alívio de dor em pacientes com câncer pancreático avançado. O de melhor desenho metodológico, com maior número de pacientes (100 no total) e avaliação de qualidade de vida e sobrevida comparou o bloqueio neurolítico do plexo celíaco com terapia analgésica sistêmica associada à injeção sham (placebo). O estudo mostra que apesar da menor intensidade de dor dos pacientes submetidos ao bloqueio neurolítico, o consumo de opióide, freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides e qualidade de vida não foram diferentes entre os grupos. Após 6 semanas, menos pacientes do grupo de bloqueio referiram dor moderada a grave comparado ao grupo de terapia sistêmica (14% vs 40%, p=0,005).
Não foram encontrados outros ECR que avaliassem o bloqueio neurolítico com outro tipo de tratamento para as outras indicações citadas.
 
Anestesia Geral ou Condutiva para realização de Bloqueio Neurolítico para controle de dor pela injeção de álcool ou fenol em bloqueio neurolítico
Nenhuma diretriz, RS ou ECR encontrada. Este procedimento está diretamente ligado às condições mencionadas no item anterior.
 
Bloqueio simpático por via venosa
Absolutas:


  • Polineuropatias
  • Neuropatias periféricas
  • Sindromes dolorosas miofaciais
  • Fibromialgia
  • Poliartralgias
  • Dores vasculares
  • Dores reumáticas
  • Lombalgias
  • Cervicalgias crônicas
  • Síndrome dolorosa complexa regional tipo I e II


Relativa:
  • Dor crônica intratável
Foram encontradas 2 diretrizes clínicas (7, 8) que citam bloqueio simpático intravenoso para síndrome dolorosa regional. Nela existe a referência de que a fentolamina endovenosa, um antagonista adrenérgico alfa, tem sido defendida como teste diagnóstico para dor simpateticamente mantida. No entanto, resultados falso-negativos chegam a até 43%. É um procedimento válido como opção terapêutica nas situações onde um bloqueio simpático não é possível ou quando múltiplas extremidades estão envolvidas.
Outra técnica envolve a injeção de agentes bloqueadores simpáticos (p.ex. guanetidina, bretílium e clonidina) numa extremidade e limitar sua circulação para o organismo através da colocação de um torniquete. Esta técnica não possui evidência de ser mais eficaz do que o bloqueio simpático usual para o diagnóstico e tratamento da síndrome dolorosa complexa regional.
Uma RS (28) avaliou a qualidade metodológica de 21 estudos que avaliaram bloqueadores simpáticos, inclusive 9 estudos sobre bloqueio simpático intravenoso. A revisão conclui que não se conseguiu estabelecer efeitos analgésicos significativos devido a qualidade metodológica ruim dos estudos.
Foram encontrados 4 ECRs (29-32) que avaliaram bloqueio simpático intravenoso para a síndrome dolorosa regional complexa do tipo I.
No maior estudo, Livinsgtone e colaboradores (29) avaliaram 57 pacientes que foram randomizados para receber 15mg de guanetidina ou solução salina em intervalos semanais. O efeito analgésico foi avaliado em 24horas, 48 horas e 1 semana. Não houve diferença significativa no número de infusões administradas. O grupo da guanetidina apresentou mais
intensidade de dor na mão afetada (p=0,025) e após seis meses possuíam maior instabilidade vasomotora (p<0,001) comparado com o grupo controle.
Nenhuma diferença foi encontrada comparando o bloqueio simpático intravenosos com guanetidina em outros dois ECRs menores (30, 32).
Um ECR avaliou o bretilium regional intravenoso associado à lidocaína comparado com lidocaína isolada mostrando que a associação é mais eficaz do que lidocaína sozinha, com mais de 30% de alívio de dor por uma média de 20 dias, sendo que a o efeito da lidocaína durou menos de 3 dias.
Um ECR com 28 pacientes (33) avaliou o bloqueio simpático com guanetidina em fibromialgia.
Foram comparados o bloqueio simpático (n=8) com placebo (n=10) e bupivacaína intramuscular (n=10). Houve redução do número de pontos dolorosos e de gatilho, mas não houve efeito na dor de repouso.
Foi encontrado um ECR sobre guanetidina intravenosa para tratamento de artrite reumatóide. Com inclusão de 24 pacientes e duração de 14 dias a guanetidina reduziu dor comparado ao placebo.
Não foram encontrados outros estudos com metodologia adequada que avaliasse o bloqueio simpático intravenoso para as outras indicações relatadas na normatização.
 
Bloqueio de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)
Absolutas:


  • Dor por disfunção têmporo-mandibular
  • Bloqueio facetário


  • Síndrome facetaria lombar, cervical e torácica
Foi encontrada uma diretriz clínica baseada em consenso sobreespondiloartropatia (34) que cita o bloqueio facetário como um tratamento injetável para facilitar o tratamento de atividade física, juntamente com bloqueio seletivo de raízes nervosas, bloqueio de pares e epidural com esteróides.
Foram encontrados dois estudos randomizados sobre bloqueio facetário (35, 36). No maior deles, 86 pacientes que possuíam dor lombar crônica refratária foram randomizados para receber injeção na articulação facetária ou bloqueio do nervo facetário.
Não houve diferença na resposta imediata.
A duração da resposta após a injeção foi marginalmente mais longa do que a do bloqueio facetário (P<0,05, 1 mês após a infiltração), porém em ambos os grupos a resposta foi de curto-prazo: após 3 meses, somente 2 pacientes referiam manutenção do alívio de dor.
 
 
 
 
Infiltração medicamentosa de pontos de gatilho


  • Fibromialgia
  • Síndrome miofascial dolorosa


Foi encontrada uma diretriz clínica sobre fibromialgia que cita infiltração medicamentosa em pontos de gatilho, sendo este procedimento considerado terapia invasiva sem eficácia documentada, mesmo a curto-prazo, não sendo recomendado sua utilização pela diretriz (37). Não foram encontradas outras diretrizes, revisões sistemáticas ou estudos clínicos que avaliassem a infiltração em pontos de gatilho para tratamento de fibromialgia ou síndrome miofascial.

 

4.1  Conclusão

 

Com base na literatura encontrada concluímos que existem evidências de que:

1.   Analgesia epidural pós-operatória se mostra de eficácia superior e com segurança suficiente para controlar melhor a dor no período de pós-operatório de cirurgias de grande porte quando comparada a analgesia sistêmica, com administração parenteral de analgésicos ou opióides.

2.   Terapia com opióide neuroaxial é efetiva e segura para tratamento de dor oncológica refratária a tratamento sistêmico. Sua segurança a longo prazo é comprometida por problemas associados com os cateteres.

3.   Bloqueio neurolítico do plexo celíaco no tratamento de câncer pancreático irressecável é eficaz em reduzir significativamente a intensidade de dor, porém sem impacto na qualidade de vida, uso de opióide e freqüência de efeitos adversos relacionados aos opióides.